«Роди, и все пройдет». Почему мы до сих пор ничего не знаем о женском здоровье

В июне этого года тиктокерка @ilovefarideh запостила видео с песней «We never studied a female body»«Мы никогда не изучали женское тело».. Трек стал вирусным и запустил в соцсетях большое обсуждение того, что в медицине действительно есть недостаток данных и информации о женском здоровье.

К дискуссии подключились СМИ и ученые, которые подтвердили: исторически в медицинских исследованиях и клинических испытаниях принимали участие в основном мужчины, но результаты считались верными для всех. И так вышло, что женщины получают неправильные диагнозы, дозировки, а о болезнях и проблемах, характерных для женского организма, известно не так много. Например, женщины тратят на 25% больше времени своей жизни на проблемы со здоровьем, чем мужчины. Как так получилось?

Аристотель характеризовал женщину как «уродливого мужчину», и идея о том, что женщина вообще мало чем отличается от мужчины, существовала вплоть до XIX века. Об этом в книге «Я монстр, что говорит с вами» пишет философ Поль Пресьядо. По его словам, до XIX века анатомического субъекта «женщина» не существовало. Вагину считали вывернутым пенисом, яичники — запрятанными внутрь яичками, а про клитор и фаллопиевые трубы ничего не знали.

С 1900 года до н. э. и до 1950-х самым популярным женским диагнозом была «истерия», пишет Терри Капсалис, автор курса «Блуждающая матка: путешествия сквозь гендер, расу и медицину». «Истерия» происходит от греческого ὑστέρα — «матка». «Блуждающую матку», о которой писал еще Гиппократ, обвиняли во всех проблемах со здоровьем у женщин: например, кашель или потерю голоса объясняли тем, что матка «доблуждала» до горла. Считалось, что этот орган был источником беспокойства и лучше всего «насыщался» во время беременности. На женские психические заболевания это тоже распространялось: вплоть до начала XX века они считались формой истерии и «лечились» удалением репродуктивных органов.

Такое мировоззрение отразилось и на медицине, например, в США женщин не привлекали к клиническим испытаниям вплоть до 1970-х: до этого момента они не были достаточно представлены в медицине и преобладало мнение, что мужчины являют собой «нормальную» исследуемую популяцию. В то же время колебания уровня гормонов у женщин делали их более сложной группой для изучения, что привело к их исключению из биомедицинских исследований.

Исключение из испытаний касалось и беременных женщин. В 1950–1960-х годах в 46 странах родились более десятка тысяч младенцев с серьезными деформациями — впоследствии оказалось, что на эмбрионы повлиял препарат талидомид, который назначали беременным для борьбы с тревожностью, бессонницей и тошнотой. При этом препарат не тестировался на беременных животных. Когда испытания на них наконец-то состоялись, результаты показали спектр возможных последствий применения талидомида: от выкидыша и реабсорбции плода в утробе матери до повреждения глаз, сердца, мозга и характерных пороков развития конечностей в зависимости от стадии беременности. Это привело к тому, что в некоторых странах ужесточили контроль за тестированием препаратов, в частности, сделали обязательными испытания на беременных животных, но в то же время увеличились опасения включения беременных женщин в исследования.

В США, например, в 1977 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило постановление, запрещающее не только беременным, но и фертильным женщинам (включая тех, которые пользовались противозачаточными средствами, не состояли в браке или были замужем за человеком с вазэктомией) участвовать в клинических испытаниях первой и второй фазы. Например, в 1980-х активисты боролись за включение женщин в испытания лекарств от ВИЧ. Правда, стоит отметить, что проблема с этим заболеванием усугублялась тем, что ВИЧ считался болезнью гомосексуальных мужчин. Только в 1993 году Национальный институт здравоохранения США выпустил постановление, обязывающее включать женщин в клинические испытания.

Исследования показывают, что женщины меньше представлены в клинических испытаниях, чем мужчины, особенно в первой и второй фазах, когда исследователи определяют безопасные и эффективные дозы. Анализ более 1400 клинических испытаний лекарств в США за 2016–2019 годы показал, что женщин недостаточно включали в исследования лекарств для терапии сердечно-сосудистых заболеваний (женщины составляли 41,9% выборки), психических расстройств (42% при том, что 60% таких пациентов — женщины) и рака (41% составили женщины). Кроме того, многие исследования по-прежнему не публикуют данных о поле испытуемых.

«До недавнего времени считалось, что полученные данные от мужчин могут быть универсально применены ко всем пациентам, что, конечно же, абсолютно неверно. Женщин репродуктивного возраста до сих пор исключают из исследований из‑за риска воздействия на фертильность, а также из‑за этических и юридических соображений, связанных с возможным зачатием во время исследований. Однако этические комитеты и научные сообщества постепенно пересматривают эти подходы, так как существует потребность в гендерном разнообразии в исследовательских группах.

С беременными женщинами ограничений еще больше. Их исключают из исследований из‑за этических соображений (из‑за опасений за плод), дороговизны испытаний и законодательных ограничений. Таким образом, 80% беременных женщин регулярно получают терапию, которая не была протестирована на беременных. Исследование лекарств, одобренных FDA с 1980 по 2010 год, показало, что 91% лекарств для взрослых не содержали данных о безопасности и эффективности для беременных женщин или определения риска для плода. 124 из 155 исследований (около 80%), посвященных лечению коронавируса, исключали беременных женщин из испытаний.

Кроме того, мужчины-исследователи чаще публикуются в медицинских журналах и чаще занимают в них руководящие должности. Это важно, так как участие женщины в организации испытания увеличивает вероятность того, что при его публикации будет прописан пол участников. А если спортивное исследование возглавляет женщина, то гендерный состав испытуемых и респондентов с большей вероятностью будет равный. То есть для медицинских исследований важно не только включение женщин в клинические испытания, но и состав тех, кто эти испытания проводит».

Женщины, а еще полные и небелые люди чаще сталкиваются с медицинским газлайтингом — обесцениванием или игнорированием жалоб. Полина Волкова добавляет, что врачи иногда списывают жалобы пациенток на фазу менструального цикла или даже капризы. Это в том числе приводит к тому, что женщин реже направляют на дальнейшие диагностические исследования, они дольше ждут скорую, приема врача и реже получают обезболивающее.

Как показывают некоторые исследования, женщины более чувствительны к боли, чем мужчины, и более склонны о ней говорить, поэтому их жалобы часто воспринимаются как чрезмерная реакция. Соавтор одного из таких исследований, американский ученый Роджер Филлингим рассказал The Washington Post, что повышенная чувствительность к боли у женщин может объясняться множеством факторов: гормонами, генетикой и даже социальным гендерными ролями, благодаря которым женщины не стесняются жаловаться на боль. С другой стороны, как отмечает Волкова, социальные условия накладывают на женщин большой круг обязательств, который называют «второй сменой».

В 2008 году американский психолог Габриэль Р.Кьярамонте провел эксперимент: он предложил 230 врачам рассмотреть двух гипотетических пациентов — 47-летнего мужчину и 56-летнюю женщину — с одинаковой вероятностью сердечно-сосудистых заболеваний в силу возраста, с одинаковыми факторами риска и классическими симптомами сердечного приступа: болью в груди, одышкой и нерегулярным ритмом сердцебиения. После того как к этим описаниям добавилась информация, что у пациента произошло стрессовое событие, в ответах врачей стала прослеживаться гендерная предвзятость: 56 и 15% врачей диагностировали болезни сердца мужчине и женщине соответственно. 30% врачей направили женщину к кардиологу, мужчину — в два раза больше, 62% специалистов. Наконец, всего 13% врачей назначили женщине лекарственные препараты, тогда как мужчине — 47%. При этом, когда эти симптомы описывались без стрессового фактора, врачи оценивали состояние пациентов непредвзято. «Добавление стрессора и описание пациента как тревожного и возбужденного разительно изменило впечатление. Упоминание, что второй пациент — женщина, испытывающая стресс, стала центральным для ее оценки и обусловила интерпретацию сердечных симптомов. К сожалению, это помешало правильной постановки диагноза пациенту», — пишет Кьярамонте.

«Дефицит данных о женском здоровье приводит к недостаточно точной и запоздалой диагностике и лечению. Во-первых, многие симптомы заболеваний могут проявляться у женщин иначе, чем у мужчин, что усложняет постановку диагноза. Такие факторы, как реакция на определенные препараты, могут различаться, что создает риск назначения неподходящих и даже опасных лекарств.

Кроме того, исследования показывают, что женщины почти вдвое чаще испытывают побочные реакции на лекарства, поскольку дозировки не всегда корректируются под особенности их метаболизма».

Датские исследователи проанализировали данные 6,9 млн сограждан за период с 1994 по 2015 год и обнаружили, что множество заболеваний диагностируются у женщин позже, чем у мужчин. Исследование 2024 года показало, что в среднем женщины живут дольше мужчин, но проводят большую часть своей жизни в худшем состоянии здоровья. Согласно выводам, женщины чаще сталкиваются с болями в пояснице, депрессивными расстройствами и головными болями, в то время как мужчины чаще страдают от состояний, связанных со смертностью: коронавируса, дорожно-транспортных травм и ишемической болезни сердца.

В октябре 2024 года исследование Британского общества кардиологов показало, что женщины по-прежнему недостаточно диагностируются и лечатся от ССЗ. Несмотря на то, что ССЗ являются основной причиной смерти среди женщин, «существует заблуждение, что это „мужская болезнь“», говорится в исследовании. В России ССЗ — главная причина смертности женщин.

По данным другого исследования, опубликованного в журнале Американской кардиологической ассоциации Circulation, у женщин риск развития сердечной недостаточности или смерти в течение пяти лет после первого тяжелого сердечного приступа на 20% выше, чем у мужчин. Голландское исследование показывает, что женщины реже мужчин получают первоначальный диагноз «сердечная недостаточность». Все это может быть вызвано недостатком данных. Как пишет Кэролайн Криадо Перес в «Невидимых женщинах», в 31 медицинском исследовании сердечной недостаточности мужчины становились объектом в три раза чаще женщин.

Британское исследование 2016 года показало, что женщинам на 50% чаще, чем мужчинам, ставят неправильный диагноз после сердечного приступа. Хорошо известный симптом инфаркта — боль в груди — тоже встречается у женщин, но есть и множество других, о которых известно значительно меньше. При инфаркте женщины с большей вероятностью будут испытывать боль в шее, челюсти, плече, верхней части спины или верхней части живота, одышку, боль в одной или обеих руках, тошноту, потливость, головокружение.

Еще одно отличие мужчин от женщин — это факторы риска. Определенные состояния беременности, такие как преэклампсия и гестационный диабет, могут быть предикторами развития сердечных заболеваний. Женщины в возрасте до 40 лет с эндометриозом в три раза чаще страдают от сердечного приступа, болей в груди или нуждаются в лечении закупорки артерий по сравнению с женщинами без эндометриоза в той же возрастной группе.

Неправильная или несвоевременная диагностика и, соответственно, лечение приводят к реальным смертям. Ученые из университета Лидса, проанализировав данные о смертях 691 тыс. человек с 2003 по 2013 год, пришли к выводу, что более 8200 женщин в Англии и Уэльсе могли бы пережить сердечные приступы, если бы им было предоставлено такое же качественное лечение, как мужчинам.

Аутоиммунные заболевания стимулируют иммунную защиту организма атаковать самого себя. В них входят системная красная волчанка, псориаз, рассеянный склероз, ревматоидный артрит и заболевания щитовидной железы. Женщины страдают от аутоиммунных заболеваний в три раза чаще мужчин. По данным Американской ассоциации аутоиммунных заболеваний, женщины составляют большинство людей (80%) с аутоиммунными заболеваниями, но в среднем им требуется пять лет, чтобы получить диагноз.

Только в начале 2024 года ученые из Стэнфордского университета приблизились к ответу, почему так происходит. Все дело в базовом различии между мужчинами и женщинами — количестве X-хромосом. У женщин обычно две X-хромосомы, а у мужчин — X и Y. Хромосомы — это плотные пучки генетического материала, несущие инструкции по производству белков. Молекула Xist играет важную роль, инактивируя одну из X-хромосом у женщин, предотвращая то, что в противном случае было бы катастрофическим перепроизводством белков. Однако исследовательская группа обнаружила, что в ходе этого процесса Xist также генерирует странные молекулярные комплексы, связанные со многими аутоиммунными заболеваниями. Кроме того, как отмечает Полина Волкова, распространенность аутоиммунных заболеваний среди женщин объясняется лабильностьюВ биологии и медицине термином «лабильность» обозначают подвижность, неустойчивость, изменчивость. женского иммунитета, так как плод всегда генетически чужд своей матери.

УПП — это состояние, когда паразиты и бактерии развивают устойчивость к лекарственным препаратам. Оно может стать причиной около 10 млн смертей в год к 2050-му. Новое исследование Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) показывает, что женщины больше подвержены воздействию этих супербактерий, чем мужчины, сообщает Financial Times.

Как пишет издание, женщины чаще принимают антибиотики в течение жизни, поэтому у бактерий больше возможность вырабатывать устойчивость к лекарствам. Плюс женщины чаще работают в здравоохранении, контактируя с патогенами. У женщин выше риск воздействия патогенов во время родов в нестерильных условиях, они больше страдают от отсутствия надлежащих санитарных условий в странах с низким и средним уровнем доходов и больше подвержены воздействию бактерий в воде при выполнении домашних дел, которые чаще ложатся на них.

РАС диагностируется у мальчиков в три раза чаще, чем у девочек. У последних часто выявляют позже, поэтому упускаются возможности ранней поддержки. Одна из причин может заключаться в том, что, как показывают исследования, девочки быстро учатся копировать других, то есть используют социальный камуфляж, чтобы подстраиваться под различные общественные ситуации, из‑за чего их симптомы не так заметны. Люди с недиагностированным РАС растут, не понимая, почему им сложнее социализироваться, чем другим, они могут стать мишенью для буллинга. Такой опыт взросления может привести к симптомам посттравматического стресса во взрослой жизни.

В США, согласно исследованиям, женщины составляют почти две трети всех пациентов с болезнью Альцгеймера. Шведское исследование, в котором приняли участие почти 17 тыс. человек, показало, что женщинам старше 80 лет с большей вероятностью диагностируют болезнь Альцгеймера, чем мужчинам того же возраста. А метаанализ болезни Альцгеймера в Европе показал, что примерно у 13 женщин из 1000 ежегодно развивается заболевание, в то время как у мужчин — всего лишь у 7 из 1000.

Однако причины столь высокого риска до конца не выяснены, говорит Полина Волкова. Среди возможных факторов рассматривают гормональные изменения после менопаузы, а также генетические особенности, такие как наличие гена APOE-ε4, который более активно связан с риском болезни Альцгеймера у женщин.

Стоит отметить, что в России, если и ведется статистика по заболеванию среди населения, она редко показывает гендерные различия. А российские научные работы, посвященные гендерным различиям в диагностике и лечении заболеваний, все равно опираются на зарубежные исследования, поэтому сказать, насколько ситуация серьезна только в России, невозможно.

Несмотря на то что женщин в России активно призывают рожать, им часто приходится сталкиваться с карательной гинекологией — неэтичным и непрофессиональным отношением гинекологов, которое может выражаться в слатшейминге, репродуктивном давлении, сексуализации или мизогинных комментариях. В частности, на приеме у гинеколога женщины иногда слышат совет «роди, и все пройдет», особенно в случаях, когда врач не может поставить диагноз. Беременность действительно может помочь при некоторых состояниях — болезненных менструациях, эндометриозе, аутоиммунных заболеваниях, — но несет и риски, так как организм сталкивается с огромной нагрузкой. Возможно, врачи прибегают к этому совету, потому что некоторые заболевания, характерные для женской физиологии, совершенно не изучены.

Это заболевание, при котором ткань, подобная слою, выстилающему матку, разрастается за ее пределами, что приводит к сильной боли в тазовой области, особенно во время месячных, а также во время секса, при дефекации или мочеиспускании. Заболевание затрудняет наступление беременности.

Эндометриоз называют пропущенной болезнью, потому что о нем до сих пор мало что известно и он недостаточно диагностируется. Причина развития или методы профилактики неизвестны. Вылечить эндометриоз пока невозможно, но есть способы облегчить симптомы заболевания — прием обезболивающих, гормональных препаратов, хирургическое вмешательство.

Во всем мире от него страдают 10% женщин репродуктивного возраста, но в США, например, диагностируются только 2 из 10 случаев, причем постановка диагноза занимает более семи лет, а у чернокожих женщин — еще больше. Журналистка и писательница Майя Дусенбери в книге «Причинение вреда», посвященной газлайтингу женщин в медицине, пишет, что часто женщинам с эндометриозом говорят, что они просто чрезмерно реагируют на «нормальные» менструальные спазмы.

Гинеколог Анна Марон называет главную проблему с постановкой диагноза «эндометриоз» недостаточную осведомленность как пациентов, так и врачей. Девушки с сильными болями во время месячных могут думать, что это норма. Врачи, в свою очередь, могут недостаточно серьезно отнестись к жалобе пациентки. Также важна насмотренность при проведении УЗИ или МРТ, так как пораженные участки необязательно коррелируют с местами, где пациентка чувствует боль.

В библиотеке медицинских исследований PubMed находятся около 400 ссылок на исследования, посвященные менструальной крови, — для сравнения: о периферической крови и сперме написано около 100 и 15 тыс. публикаций соответственно. Недостаточно информации и о том, что происходит с организмом женщины, когда менструации заканчиваются. Полина Волкова рассказывает: «Менопауза и связанные с ней изменения в организме женщины все еще неполно исследованы, что затрудняет разработку эффективных рекомендаций для улучшения качества жизни женщин в этот период. Несмотря на то что каждая женщина проходит через менопаузальные изменения, всего около 5% клинических исследований заместительной гормональной терапии (ЗГТ) проводится исключительно для женщин в этот период, хотя это состояние может вызывать тяжелые симптомы, такие как остеопороз и депрессия. Особенно этот вопрос актуален с учетом тренда на активное и здоровое долголетие и старение наций».

Менструальные продукты обычно имеют уровень впитываемости, указанный на упаковке. Но до недавнего времени эта впитываемость никогда не измерялась с помощью настоящей крови. Менее вязкий физраствор был тестовой жидкостью, с тех пор как стандарты впитываемости были впервые установлены в 1980-х годах. Лишь в 2023 году исследователи из Орегонского университета науки и здоровья проверили впитываемость тампонов, прокладок, менструальных чаш, дисков и нижнего белья с помощью эритроцитной массы — крови без плазмы и тромбоцитов, которая наиболее приближена к менструальной. Выявленные показатели оказались ниже тех, которые заявлены производителями на упаковках. Новость об исследовании вызвала обсуждение в соцсетях, так как пользовательницы были шокированы тем, что на протяжении десятилетий менструальные продукты не были испытаны должным образом.

В серии лабораторных анализов, проведенных в период с 2020 по 2022 год, было обнаружено, что 48% прокладок, 22% тампонов и 65% менструального белья содержат ПФАС (перфторалкильные и полифторалкильные соединения, англ. PFAS). Согласно информации Агентства по охране окружающей среды США, эти соединения могут быть связаны со снижением фертильности, высоким кровяным давлением у беременных, риском развития некоторых видов рака, гормональными нарушениями, высоким уровнем холестерина.

В ноябре 2023 года года британское издание Which? и итальянская организация потребителей Altroconsumo опубликовали результаты исследования, в рамках которого изучался состав менструального белья. Выяснилось, что товары некоторых марок содержали повышенное количество серебра. Оно используется в производстве менструального белья, чтобы избавиться от неприятного запаха и бороться с бактериями. Однако наносеребро также уничтожает полезные лактобактерии во влагалище, что в свою очередь может повысить риск бактериального вагиноза, ИППП и осложнений при беременности. Наибольшее содержание серебра оказалось в белье брендов Bodyform и Marks & Spencer: 126,7 мг/кг и 57,8 мг/кг соответственно.

В июле 2024 года повышенное содержание тяжелых металлов было обнаружено в тампонах. Об этом сообщили ученые из Калифорнийского университета Беркли, которые опубликовали свое исследование в журнале Environment International. Исследователи изучили 30 тампонов от 14 брендов из США, Великобритании и стран Европы.

Так как тампоны изготавливаются из хлопка, ученые предположили, что металлы могли попасть в них через почву, в которой рос хлопчатник, а также после обработки противомикробными препаратами или ароматизирующими веществами. О том, как это влияет на женский организм, ученым еще предстоит узнать, однако результаты обеспокоили научное сообщество, поскольку слизистая влагалища более восприимчива к воздействию различных химических веществ.

Оральные контрацептивы принимают не только для контрацепции, но и для сдерживания гинекологических заболеваний, например, синдрома поликистозных яичников или эндометриоза. В целом оральные контрацептивы считаются безопасными, но все же имеют побочные эффекты. Наиболее частые: кровянистые выделения, тошнота, болезненность груди и головные боли, усиление выделений из влагалища или снижение либидо.

По данным Национального института онкологии, при приеме противозачаточных таблеток снижается риск возникновения рака яичников и эндометрия, однако может возрастать риск возникновения рака молочных желез, но на это влияет и множество других факторов, так как существует большая группа генетически детерминированных раков молочных желез, отмечает Полина Волкова. По ее словам, риск возникновения рака шейки матки при приеме таблеток если и возрастает, то опосредованно — за счет отказа от презервативов и инфицирования ВПЧ.

Пользователи комбинированных оральных контрацептивов (КОК, содержат два вида гормонов — эстрогены и прогестины) подвергаются более высокому риску ишемического инсульта и инфаркта миокарда. Этот риск увеличивается с более высокими дозами эстрогена, поэтому женщинам в группе риска обычно назначают прогестиновые оральные контрацептивы.

Говоря о контрацептивах, важно отметить, что женщины по-прежнему несут больше ответственности за предотвращение нежелательной беременности, чем мужчины. При этом мужских гормональных контрацептивов по-прежнему не существует, а надевать презерватив или делать вазэктомию соглашаются не все.

«Женщина сама использует возможные виды контрацепции, сама записывается на прием к врачу, оплачивает прием из своего кармана».

«Она не может забеременеть одна: для этого ей нужен партнер-мужчина, но предотвращает беременность она в одиночку. Это воспринимается как ее ответственность, а не его», — пишет колумнистка The Guardian Мойра Донеган.

«В последние годы заметны позитивные изменения в сфере женского здоровья. Многие ученые и медицинские учреждения начали активнее включать женщин в клинические исследования, признавая важность разнообразия в данных. Например, Национальный институт здоровья США теперь требует, чтобы все исследования, финансируемые государством, включали женщин и изучали, как представители разных полов реагируют на лекарственные препараты.

Также создаются специализированные организации, которые призваны поддерживать исследовательские проекты, направленные на изучение заболеваний, характерных для женщин. В Европе реализуются инициативы дополнительному финансированию исследований в области женской физиологии и разработке безопасных методов лечения».

«Крупные инвесторы активно финансируют фемтех-стартапы. Здесь важно отметить колоссальный вклад американской предпринимательницы и филантропа Мелинды Гейтс, жены Билла Гейтса. В мае 2024 года она заявила, что выделит 1 млрд долларов в течение следующих двух лет на защиту прав женщин и гендерное равенство во всем мире, в том числе она инвестирует в стартапы, улучшающие женское здоровье. К 2025 году рынок технологий для женщин будет равен 50 млрд долларов, что отражает растущую заинтересованность в инновациях в этой области».