Как лечиться, предохраняться и беременеть:большое интервью с гинекологом Татьяной Румянцевой

Гинекология в современной России — боль для многих пациенток. Неуместные обследования, лечение препаратами с недоказанной эффективностью и безопасностью, акушерская агрессия — не редкость. Мы поговорили с Татьяной Румянцевой, молодым гинекологом, которая придерживается принципов доказательной медицины и ведет просветительскую работу на собственном сайте, о том, что со всем этим делать.

— Какие женские болезни в России сегодня чаще всего встречаются? С чем к вам приходят?

— Если мы говорим о современной медицине в России, то чаще всего встречаются несуществующие болезни или болезни, которые любят залечивать. Наверное, процентов восемьдесят пациентов ко мне приходят с жалобами вроде «у меня нашли уреаплазму, лечили сто тысяч раз, не вылечили, что же делать?» Или беременная, у которой где‑нибудь в носу, в ухе, в шейке матки нашли цитомегаловирус. Или ВПЧ (вирус папилломы человека, некоторые его типы в отсутствие адекватного контроля могут приводить к раку шейки матки. — Прим. ред.), который во всем мире не лечится (так как лечению не поддается), а у нас лечится миллионом препаратов. Это тяжело: людям, которые потратили кучу сил, времени, денег, здоровья на лечение этих проблем, приходится объяснять, что я не вылечу и никто не вылечит. Поэтому я стараюсь раскладывать по полочкам: почему это не надо лечить и что мы сделаем, чтобы ничего плохого не случилось.

Если говорить о реальных заболеваниях, то у меня на приеме на первом месте инфекционная патология (бактериальный вагиноз, кандидоз, аэробный вагинит, инфекции, передаваемые половым путем), далее — нарушения менструального цикла различного происхождения и синдром тазовой боли, который тоже может быть вызван разными заболеваниями. И я очень рада, что на приеме стали появляться пациентки без жалоб. Еще пять лет назад их было по пальцам пересчитать, а сейчас есть категория пациенток, которые ходят на плановый осмотр. Я их обожаю, всегда им говорю, какие они молодцы, потому что многое можно предотвратить, если бережно относиться к своему здоровью.

— Как часто надо ходить к гинекологу, если ничего не беспокоит?

— Есть приказ Минздрава, по которому положены плановые осмотры раз в год. Дальше все идет от сопутствующей патологии и тех методов, которые мы используем. Основная цель плановых осмотров — профилактика рака шейки матки. Если мы используем только цитологию (цитологическое исследование мазка с шейки матки. — Прим. ред.), которая прописана в приказе, то действительно ее надо делать раз в год. А если мы «передразниваем» некоторые европейские страны и делаем ВПЧ-тест плюс качественную, хорошую цитологию, то мы можем спокойно перейти на тестирование раз в 3–5 лет.

— Есть ли примеры того, что официальные российские рекомендации расходятся с принципами доказательной медицины?

— Смотрите: у нас есть приказы — то, что врачи должны делать. И в них прописан minimum minimorum. Они во многом расходятся с международными [рекомендациями], но не в самых принципиальных моментах. Мы не можем далеко отходить от приказа, но в приказе такой минимум, что сильно отойти от него сложно. Все остальное у нас урегулировано клиническими рекомендациями, и это именно рекомендации, то есть нельзя, грубо говоря, засудить меня за то, что я их не выполняю. И если говорить про рекомендации, то да, конечно, примеры есть.

Классика — это уреаплазмы. У нас в федеральных клинических рекомендациях прописано, что лечение уреаплазмы назначается при наличии признаков воспаления на слизистой влагалища и шейки матки, если не выявлены так называемые облигатно-патогенные микроорганизмы: хламидии, гонококк, Mycoplasma genitalium и т. д. Затем возникает обтекаемая, но все же прописанная отсечка по концентрации: 10⁴ КОЕ/мл (ГЭ/мл). А без каких‑либо признаков воспаления лечение показано при бесплодии и невынашивании беременности. И здесь мы упираемся в несколько моментов. Во-первых, нигде в мире не доказано, что уреаплазма может вызывать цервицит (воспаление шейки матки. — Прим. ред.) или вагинит (воспаление слизистой влагалища). А у нас это в федеральных клинических рекомендациях. Нигде в мире не доказано, что отсечка 10⁴ играет какую‑то роль. У нас это есть. В руководствах ВОЗ уреаплазмы не имеют отношения к бесплодию, у нас — да.

— Но в принципе грамотный врач может, соблюдая приказы Минздрава, не отходить от принципов доказательной медицины?

— Насчет всех боюсь сказать. В приказах очень много оговорок, примечаний, замечаний, особых ситуаций и т. д. Часто в приказах просто указаны обследования при определенных жалобах, но не прописано лечение (и даже если считается, что эти обследования не нужны с позиций доказательной медицины, никто не мешает формально их провести, а лечение не назначать). Более того, для многих заболеваний приказов нет вообще. Но так как в приказе всегда минимум, я думаю, что можно по крайней мере очень близко к этому подойти.

— Вы несколько раз выкладывали примеры рекомендаций других врачей, которые совершенно не обоснованы. Это часто встречается?

— Очень. Честно могу сказать, я молодой специалист, и когда ты каждый-каждый день сталкиваешься вот с этими вещами — то ВПЧ лечат иммуномодуляторами, то бешеные схемы на уреаплазму из трех антибиотиков назначают, то антитела к цитомегаловирусу у беременных лечат, — в какой‑то момент начинаешь сильно сомневаться, что ты прав, потому что вокруг этого очень много. К счастью, я имею возможность выехать один-два раза в год на международные конгрессы и убедиться, что все хорошо и правильно.

— А как обычной пациентке понять, что ее врач некомпетентен?

— Я очень не люблю об этом говорить: ситуации бывают разные — и развешивать ярлыки за глаза неправильно. Но если у вас ничего не болит, а вам назначают три и более препаратов, это должно вас насторожить. (Хотя опять же у пациентки могут быть несколько бессимптомных ситуаций, которые требуют назначений.) Страшные диагнозы с одного взгляда, вообще диагнозы и лечение, если вас ничего не беспокоит, всегда повод перепровериться. Еще один повод напрячься — если вам приходится сразу выкладывать за анализы 20 тысяч. Да, это факт — в некоторых коммерческих клиниках есть план: если уж пациентка пришла, она должна сдать это, это, это. Конечно, если у женщины бесплодие и она никогда в жизни не обследовалась, будет много анализов. Или если женщина не была десять лет у гинеколога, а пришла с ворохом жалоб, тоже много всего надо будет проверить. Но если у вас в целом все хорошо, а счет превышает разумные пределы, наверное, надо усомниться.

— А если говорят: «У вас эрозия шейки матки»?

— Еще одна моя «любимая» тема. Мы должны разделить понятия «эрозия» и «эктопия». Истинная эрозия — явление крайне редкое, не каждый месяц увидишь на приеме. Обычно это проявление или очень активного воспаления на слизистой, или дисплазии, или рака шейки матки. То есть сама эрозия — это не диагноз, это проявление чего‑то. А вот то, что ставят каждой второй женщине, — это эктопия цилиндрического эпителия. В чем суть: клетки, которые покрывают наружную поверхность шейки матки, и те, которые находятся внутри, в канале, — разные. Где‑то у 40% женщин эта граница проходит не четко по каналу, а как бы выглядывает из канала шейки матки, — получается такой кружочек вокруг канала шейки матки другого типа клеток. Он везде описан, переописан, в современной кольпоскопической классификации он является вариантом нормы (кольпоскопия — осмотр шейки матки под микроскопом. — Прим. ред.). Лечить это не надо.

— Как выбирать контрацепцию? Существует ли какой‑нибудь «лучший метод» или все слишком индивидуально?

— Первое, на что мы ориентируемся, — это эффективность. Самое эффективное — это хирургические методы: вазэктомия (перевязка или удаление семявыносящих протоков. — Прим. ред.) у мужчин и перевязка маточных труб у женщин. Тут тоже, кстати, эффективность не 100%: нет метода со стопроцентной эффективностью. Следующие по эффективности — это те методы, которые не контролируют мужчина и женщина: спирали и имплантаты. Худшие по эффективности — это календарный метод, спермициды и прерванный половой акт. Таблетки — посередине: здесь многое зависит от женщины. При этом у имплантата или спирали чаще будут побочки в виде нерегулярных мажущих кровянистых выделений. В плане удобства и косметических эффектов, конечно, мы должны вести речь о комбинированной гормональной контрацепции. Но у каждого метода есть свои ограничения и противопоказания, которые необходимо обсудить с врачом. Единственное, должна оговориться: если мы говорим про постоянного партнера — тогда обсуждаем таблетки, имплантаты, кольца и т. д. Потому что если женщина меняет партнеров, то презерватив — наше все, что бы дополнительно она ни принимала.

— Почему, как вы думаете, у нас так распространено предубеждение перед оральными контрацептивами?

— Мне кажется, потому что у нас все-таки пока еще не такая хорошая информированность о данных научных исследований и последних международных рекомендациях. Когда я привожу ссылки двухтысячных годов, мне говорят: «О! Последние данные». Для меня как для научного сотрудника что‑то 2004 года — это уже такие не последние данные!

Действительно первые поколения контрацептивов имели достаточное количество побочных эффектов. А когда препараты сильно изменились, а побочных эффектов стало заметно меньше, может, не все успели отследить (хотя несколько десятилетий с тех пор прошло). Соответственно, остался этот предрассудок о побочках и откуда‑то взялось, что «гормоны — плохо».

— При планировании беременности существуют две крайности: либо ничего не делать, либо сдавать кучу анализов и делать море исследований. Что на самом деле нужно?

— Здесь я минималист. Минимально — это анализы на антитела к краснухе и основные ИППП (инфекции, передающиеся половым путем. — Прим. ред.). Если есть антитела к краснухе класса G (IgG), то прививка не нужна, если нет, то хорошо бы сделать прививку и после нее предохраняться в зависимости от вакцины от 1 до 3 месяцев. Инфекции — если ориентироваться на западные рекомендации, то это хламидии и гонококк, точка. Я советую к этому добавлять трихомонаду и Mycoplasma genitalium. Если нет никакого отягощения — нет потерь [беременности], нет операций, если нормальный, регулярный цикл, если супругу не за 70, тогда я часто советую остановиться на этом. Если слишком хорошо пообследовать любую женщину, можно найти, от чего ее полечить. И начинается реакция на то, что мы полечили, а потом еще что‑то. Лучше один раз попробовать и понять, что все получится и без длительного обследования и лечения. У большинства, не у всех, конечно. И разбираться, если уже реально есть проблемы.

— Как за последние 30 лет изменилась тактика ведения беременности? Сейчас ведь есть много такого, чего раньше и в помине не было.

— Из позитивных моментов — это, в первую очередь, фолиевая кислота. (Прием 400 мкг фолиевой кислоты при подготовке к беременности и в ее первом триместре существенно снижает риск развития дефектов нервной трубки у плода. — Прим. ред.) Раньше было в разы больше этой патологии. В принципе патологий врожденных было больше, потому что их не выявляли на ранних сроках по УЗИ. Если грубо отвечать на ваш вопрос — за последние 30 лет мы сильно уменьшили рождаемость детей с тяжелой врожденной патологией. Имеем мы на это право или не имеем, правильно это или не правильно — не знаю. [Это находится] на стыке гуманности и доказательности.

Есть обратная сторона медали — большое количество перестраховочных анализов и обследований, с результатами которых не очень ясно, что делать. Если беременной женщине сделать УЗИ тридцать раз, то рано или поздно мы выявим что‑нибудь отклоняющееся от нормы, и начнется: актовегин, курантил и все остальные препараты, назначенные из‑за одной цифры, отклоняющейся от нормы по результатам УЗИ. С одной стороны, мы делаем огромные шаги к тому, чтобы спасать, помогать, с другой стороны, можем навредить избыточным назначением препаратов беременной женщине. При этом надо помнить, что реально повлиять во время беременности мы все еще мало на что можем.

— Сейчас много говорят про насилие в родах. Откуда это в России и что с этим делать?

— На вопрос, откуда берется, я не могу вообще ответить. Мне кажется — от нехватки времени и желания побыстрее все это закончить. Ну и коммерческую составляющую нельзя исключить. Кесарево сечение, например, слишком часто делается по желанию женщины (или перед майскими праздниками, что печально, но факт). Но что я точно знаю — сейчас в профессиональных медицинских кругах идет активная агитация за прекращение этого. Не только на женских форумах желание естественных родов ставится во главу угла, но и в серьезных медицинских кругах обсуждается уменьшение акушерской агрессии и движение в сторону более естественных родов, насколько это возможно в каждой конкретной ситуации.

— Как вообще подготовиться к родам — морально и физически? Как не сойти с ума от страха?

— Физически — я всегда и всех агитирую за упражнения Кегеля. Это не то чтобы прямо в родах поможет, но это поможет при послеродовом восстановлении и поможет избежать многих осложнений: недержания и так далее. Всегда агитирую за спорт во время беременности: бассейн, прогулки, йога. При контроле, естественно, согласовать с врачом, уменьшить нагрузки, когда становится тяжело. И не забывать, что мышечный корсет крайне важен во время родов. Не делать из себя принцессу, которая сидит всю беременность дома, ест печеньки, набирает 30 кг, — есть женщины, которые не виноваты в том, что они набирают 30 кг, я не хочу никого обидеть, но есть женщины, которые считают, что всю беременность надо не шевелиться, а сидеть, есть соленые огурцы и ананасы по ночам. Физическая активность во всех отношениях — в плане кровоснабжения, в плане эмоционального фона, в плане мышечного каркаса — это невероятно важно.

В плане «не сойти с ума» — здесь надо разбираться, от чего мы сходим с ума. Если вы боитесь боли — то XXI век, существуют разные варианты анестезии. Грамотно проведенная эпидуральная анестезия — это адекватный метод обезболивания. Как любая медицинская манипуляция, имеющая свои возможные осложнения, но их вероятность невелика в руках нормального врача. Дальше: из‑за чего мы боимся родов? Порваться — если мы рожаем в нормальном медицинском учреждении, то порваться сильно не дадут; если будет опасность, сделают эпизиотомию (рассечение промежности для более свободного прохождения ребенка через родовые пути. — Прим. ред.). Это не самая приятная процедура, но опять же сопоставление тканей, восстановление нормальной анатомии влагалища после нее происходит неплохо. А остальные страхи, мне кажется, связаны с тем, что «не справлюсь», «не получится» и так далее. Я не перинатальный психолог, но сейчас столько информации, чтобы справиться, получилось и все было хорошо, — можно найти разные мнения, все это почитать, обратиться к грамотным специалистам.

— Есть ли жизнь после родов? Как себя восстановить?

— Жизнь после родов точно есть! И еще какая! Я уже два года живу после родов, жаловаться не приходится.

Здесь очень важен психологический настрой: надо понимать, что большинство женщин в послеродовом периоде чувствуют себя не так, как они чувствовали себя в жизни до этого. 6–8 недель идет восстановление организма. Тем более если в этот момент налаживается лактация, может быть безумно тяжело. Очень важно стараться дать себе поспать: кормящей женщине требуется больше сна, чем не кормящей. Поэтому — загружать мужа, бабушек, дедушек, всех по полной программе: это не ваша прихоть, это необходимость. Не во время беременности надо лежать принцессой, а после родов дать себе расслабиться и прийти в себя. Это была большая нагрузка, такая нагрузка, которой до этого в вашей жизни не было никогда. Гормональный фон после родов поменялся. Организм требует восстановления и адаптации к новым условиям жизни.

То есть первое: не отказываться от помощи. Второе: давать себе отдыхать. Третье: сбалансированно питаться. Обязательно. Опять же, я не неонатолог, не педиатр, но та вакханалия, которая происходит у нас вокруг лактации, сводит меня с ума. Попытки каждую кормящую женщину посадить на строжайшую диету — это катастрофа. Женщина восстанавливается после родов, литрами производит молоко для кормления ребенка, и при этом она должна еще ничего не есть. Аллергия у детей действительно существует. Но ее надо подтвердить. Не каждое пятно на попе ребенка — это аллергия. Женщин, которым требуется жесткое ограничение по питанию, единицы. У нас это назначается слишком многим.

И со временем — спорт. Когда у вас появляются силы (у всех в разное время). Кто‑то через месяц готов бежать, прыгать, тем более если были естественные роды, без разрывов, без разрезов, — бегайте, прыгайте. В идеале согласовать это с врачом — прийти на осмотр, чтобы врач сказал, что все хорошо. В основном всем через 6–8 недель можно потихоньку возвращаться к спорту. Это тоже очень важно. Мышечный корсет требует восстановления, чтобы адекватно функционировали мышцы и спины, и пресса (если этого не сделать, то постепенно увеличивающаяся нагрузка в виде ребенка на руках может очень быстро дать о себе знать болями в спине). Плавание, йога, любимый фитнес-клуб: если есть на это силы, есть возможность — вперед и с песней, на лактацию это никак не влияет. Со спортом еще два важных момента: возможность вырваться из дома на пару часов и отражение в зеркале. Оба фактора благотворно влияют на эмоциональный фон в послеродовом периоде.

Ну и конечно, надо отметить, что существует такое понятие, как послеродовая депрессия. Если проходят месяцы после родов, а психологическое состояние не нормализуется, не откладывайте поход к психотерапевту. В такой ситуации можно помочь, но многие женщины даже не задумываются об этом.