— Если в интернете ищешь информацию о причинах усталости, акне, выпадения волос, то обязательно встретишь статью о том, что все это признаки нарушения гормонального фона. Но в научной литературе нет ничего про такое состояние и термин «гормональный фон» не употребляется. Что все это значит?
— У гормонов есть некий ореол всемогущества, и, наверное, поэтому многие выстраивают такую причинно-следственную связь: со мной что-то не так, значит, не в порядке гормональный фон. На самом деле никакого фона не существует, это эфемерное понятие. У гормонов есть пик, есть спад, но фон — это не про гормоны. И железы, которые их вырабатывают, в фоновом режиме не работают, они работают в режиме действия. Если все хорошо, то гормонов вырабатывается столько, сколько организму нужно, в то же время на ровное функционирование этой системы может повлиять, например, заболевание. Но мы же не скажем, что у человека с диабетом изменился гормональный фон. У него не вырабатывается конкретный гормон — инсулин. Это точечная история, а не нарушение фона или баланса.
— Быстрая утомляемость, слабость могут указывать на эндокринные заболевания? К какому врачу идти с такими жалобами?
— Есть мнение, что если человек сильно устает, то, наверное, у него плохо работает щитовидная железа. Но у большинства людей (буквально 99 из 100), которые приходят на прием с жалобами на усталость, мы не находим нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз — состояние, при котором щитовидная железа не производит достаточное количество гормонов. — Прим. ред.). Утомляемость действительно может быть признаком гипотиреоза, но парадокс состоит в том, что пациент со сниженной функцией щитовидной железы не приходит с жалобами на усталость. Дефицит функции щитовидной железы нарастает не быстро, для этого может потребоваться несколько месяцев. И при этом нередко снижается эмоциональный фон, пациента мало что волнует. Причиной, побудившей его наконец пойти к врачу, может стать, например, неспособность завязать ботинки (настолько ноги отекли), но не повышенная утомляемость.
К кому идти с неспецифическими жалобами? Когда, например, человек быстро утомляется, все время хочет спать, ощущает мышечную слабость и хотел было пойти на спорт, но нет сил? Тут нужно понять, куда копать, поэтому в идеале подойдет хороший терапевт. Например, если это молодая мама, то с чего мы взяли, что это гормоны? Она, может быть, мало спит, у нее маленький ребенок. Или это анемия? Или гипотиреоз? Или еще миллион всего на свете? Я полагаю, что эндокринологу поневоле приходится владеть информацией об анемии и других возможных причинах усталости. Странно ведь, если человек пришел: «У меня утомляемость». А ему в ответ: «У вас ТТГ (тиреотропный гормон, основной регулятор функции щитовидной железы. — Прим. ред.) в норме, до свидания!» Мне в этом плане проще, потому что я врач общей практики, могу себе позволить не отпускать пациента, а обсудить с ним, как дальше действовать.
— Как понять, что избыточный вес случился из-за эндокринологических проблем, а не из-за образа жизни (питания, физической активности)?
— Если избыток веса спровоцирован внезапным и серьезным гормональным нарушением, он, как правило, сопровождается другой серьезной симптоматикой. Например, болезнь или синдром Кушинга характеризуется очень высоким давлением, специфическим внешним видом. А гипотиреоз не так часто бывает причиной избытка веса, да и не избыток этот обычно беспокоит человека. Определить причину избыточного веса может только врач, и во время диагностики он обязательно проверит, есть ли у этого состояния гормональная составляющая.
— В лабораториях обычно можно сдать комплекс анализов: женский гормональный профиль и мужской. В каком случае такое тестирование может потребоваться? И стоит ли сдавать анализы на всякий случай до похода к врачу?
— Вообще, исходя из медицинской логики, сдавать анализы до похода к врачу не всегда полезно. Почему? Потому что если мы не знаем, чего ищем, то иногда получаем ответ на вопрос, который мы не задавали, и не можем объяснить, что это. Например, если женщина придет в лабораторию и скажет: «Хочу сдать гормональный профиль», — то в списке гормонов обязательно будет пролактин. Уровень этого гормона в крови может быть повышен по самым разным причинам, в том числе из-за эмоционального или физического стресса, приема некоторых лекарств. Поэтому нередко бывает, что женщина сдает анализ, видит повышенный уровень пролактина и в страхе идет к врачу. Затем следует еще один-два теста, и в конце концов выясняется, что все у нее в порядке.
Вообще, если нет нарушения менструального цикла, то сдавать женский профиль как минимум странно. Там все будет хорошо, а при этом у пациентки может быть акне и избыточный вес. И даже при нарушении менструального цикла не обязательно сдавать половые гормоны. Только если есть более высокая цель, кроме того чтобы отмечать регулярность цикла в календаре, — например, женщина не может забеременеть, а ее цикл ходит криво. Тогда у врача появляется диагностическая концепция (например, синдром поликистозных яичников), которая требует обоснования. И для этого выбираются определенные анализы и исследования.
Мужчинам сдавать половые гормоны имеет смысл в паре случаев. Во-первых, когда вероятен возрастной гипогонадизм (недостаточность яичек, сопровождающаяся снижением уровня половых гормонов. — Прим. ред.). Такое состояние — часть нормального старения, при котором снижается выработка тестостерона. Этот гормон дает мышечную силу, поэтому жалобы, с которыми приходят такие пациенты, это не только жалобы на снижение либидо. Обычно мужчины говорят, что раньше, например, взбегали вверх по эскалатору, а сейчас не могут. Не задыхаются, у них ничего не болит, это именно мышечная слабость. В этом случае мы проводим диагностику и, если противопоказаний нет, обсуждаем с пациентом риски и преимущества заместительной терапии. А во-вторых, это мужское бесплодие. В таком случае обследования также могут включать в себя определение уровня половых гормонов.
— Когда нужно сдавать кровь на гормоны щитовидной железы? И строго ли натощак?
— Ко мне часто приходят пациенты и говорят: «Вы знаете, мне столько-то лет, а я ни разу не был у эндокринолога». Чаще всего ко мне можно не приходить еще столько же лет. Потому что эндокринолог — это не скрининговая специальность. Если человек хочет обсудить факторы риска, для этого достаточно грамотного терапевта. Единственный случай, когда анализы на гормоны щитовидной железы нужно сдавать, если жалоб нет, — первый триместр беременности. И то в некоторых странах (например, в Великобритании) не все женщины попадают под такой скрининг. Сделать это можно в любое время суток, а результат никак не связан с тем, ела женщина до этого или нет.
— Если врач советует сдать анализ крови на ТТГ во время планирования беременности, ориентироваться стоит на тот уровень гормона, который должен быть в первом триместре? И какой уровень ТТГ вообще считается нормальным у беременной женщины?
— Знаете, в этом смысле существует только две категории женщин: беременные и небеременные. Но в России есть третья категория — планирующие беременность. И эти женщины у нас почему-то автоматически получают статус того ТТГ, который должен быть в беременность в первый триместр (ниже 2,5). Это ничем не обосновано. В противном случае стоит все-таки дождаться результатов анализов в первом триместре. Если ТТГ ниже 2,5, то посмотрели, порадовались и все. Если от 2,5 до 4, то дальше определяем антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). Высокие антитела — это фактор риска, в таком случае выше вероятность, что во время беременности функция щитовидной железы будет снижаться. И здесь нужно подумать о заместительной терапии, которая, вполне возможно, будет не нужна после родов. Если антитела нормальные, ничего компенсировать не нужно. Но, к сожалению, я очень часто вижу женщин, у которых еще беременность не началась, а они уже стартовали, например, с левотироксина натрия в нетерапевтически маленьких дозах. Их пьют годами, и для чего — непонятно.
Щитовидная железа отвечает за интеллект ребенка. Но если мы видим, что женщина никогда не сдавала ТТГ, а в первом триместре результаты, например, выше 12, то нельзя сказать, что это обязательно плохо или что у ребенка уже развился кретинизм. Ведь ТТГ для того и растет, чтобы из последних сил обеспечить функцию щитовидной железы. В этом случае надо срочно компенсировать и быстро давать препараты. Плюс, конечно, обязательно нужна заместительная терапия, если уже есть диагноз гипотиреоз. Обычно дозу препарата повышают сразу после наступления беременности, чтобы хватало на двоих.
— Что такое гестационный диабет? На каком сроке могут поставить такой диагноз?
— Исторически гестационным сахарным диабетом назвали любой диабет, который распознали во время беременности. Но в настоящее время так называют состояние, которое развивается, когда поджелудочная железа не справляется с физиологической резистентностью (сопротивляемость организма. — Прим. ред.) к инсулину, возникающей во второй половине беременности. Диагноз гестационный диабет не может быть установлен на ранних сроках беременности, когда критерии уровня глюкозы для гестационного диабета неприменимы. На ранних сроках те же нормы, что и для небеременных женщин.
Но в России все иначе. У нас гестационным диабетом и сейчас называют любой диабет, который развивается во время беременности. Согласно американским рекомендациям, при сахаре выше 5,1 есть риск гестационного диабета. А наш порядок оказания медпомощи такой, что чем раньше женщина пришла в консультацию, тем лучше. Можно получить какие-то бонусы. И в итоге ставят гестационный диабет, если срок пять недель, например, а результаты анализа крови на сахар — 5,2. Плохо то, что только врачи, мне кажется, знают — гестационный диабет может закончиться.
А ведь по нашему протоколу в таком случае женщине тут же нужно сделать еще и глюкозотолерантный тест, чтобы проверить, стартует ли диабет. И это притом, что небеременной женщине с таким уровнем сахара в крови мы бы никаких анализов больше делать не стали. Нам бы в голову не пришло, что стартует диабет. А тут мы вынуждены пытаться его исключить. Возможно, у женщины будет нормальный гликированный гемоглобин, а, может быть, и высокий, если у нее анемия, например. Иногда врач оказывается в патовой ситуации: все подтверждает диабет, а его нет. Слава богу, гестационный диабет не значит, что нужно сразу лечить инсулином. Но женщине обычно дадут рекомендации, что ей нельзя сладкого или еще чего-то. На мой взгляд, психологическая травма, которую женщина получает в процессе такой «диагностики», совершенно недооценена. Я считаю, что врач, который видит такое, должен иметь смелость объяснить, как все есть на самом деле. Что вот это наши клинические рекомендации, гестационный диабет на самом деле развивается после 18 недель, а сейчас у вас пятая. А почему так написано? Потому что так получилось. И это не значит, что у вас с большой долей вероятности разовьется гестационный диабет. Если у вас нет родственников с диабетом, если вы никогда в жизни не имели избыточного веса, и другие факторы риска тоже отсутствуют, вам он, возможно, вообще не грозит.
На 24–28-й неделе всем беременным женщинам необходимо сдать глюкозотолерантный тест. А тем, кто находится в группе риска (есть родственники с диабетом, предыдущая беременность с гестационным диабетом, избыточный вес) сделать это нужно раньше. Тест поможет оценить инсулинорезистентность, ведь мы держим в голове гестационный диабет. Если поджелудочная железа перестает справляться, мы назначим инсулин, он безопасен при беременности. И доведем до родов, а потом отменим.
— Гинекологи-эндокринологи есть в других странах или это чисто российская специальность?
— Это действительно наше ноу-хау, потому что глубина фундаментального образования, которое получают гинекологи в Европе, Америке или Израиле, подразумевает, что они прекрасно ориентируются в гормональной регуляции цикла или гестационном диабете. А эндокринологи в свою очередь знают, какая должна быть толщина эндометрия в определенный период цикла. Это ведь довольно смежные специальности. Та же проблема с нерегулярным циклом или поликистозом — кто это должен лечить? Кто может, тот пусть и лечит. Но иногда бывает, что врача интересуют исключительно процессы, связанные с статусом менопаузы или беременностью. И еще порой оперирующие гинекологи не очень хотят иметь дело с эндокринологией. Хотя это зависит от человека.
— Правда ли, что при диабете второго типа диета работает не хуже лекарств?
— Какое-то время назад существовал подход к лечению диабета, который назывался Lifestyle modification (изменение образа жизни. — Прим. ред.). Он применялся только на начальных стадиях заболевания, при пограничных нарушениях углеводного обмена. Вроде по цифрам это уже диабет, но находится на начальном этапе. Данные тогда подтверждали, что изменение рациона, образа жизни помогут контролировать болезнь без лекарств. Почему этот метод сейчас практически не используется? Оказалось, что добиться этих изменений крайне тяжело. Людям надо содержать семьи, они работают допоздна, им некогда ходить на спорт.
— Стоит ли полагаться на БАДы при гормональных нарушениях?
— Когда речь идет о биодобавках, ни о каком профиле эффективности и безопасности мы вообще не можем говорить, потому что их никто не исследовал. В лучшем случае эти вещества ни на что не будут действовать. К чему они могут привести, мы не знаем. Насколько это может быть безопасно? Тут многое зависит от болезни. Если, например, пациент пытается лечить таким способом диабет, то это катастрофа, потому что он впадет в кому быстрее, чем мы ему успеем что-то рассказать. Если это предменопаузальная история, то здесь нет никакой трагедии и спешки. В этом случае, когда речь заходит о регрессе симптомов, врач часто сам не знает, из-за чего наступило улучшение. Поэтому причинно-следственную связь каждый устанавливает для себя так, как ему удобно. Если пациент параллельно пил добавки, то может сделать вывод, что это они помогли. Но этот эксперимент не получится повторить с кем-то другим. Когда пациент хочет принимать какие-либо добавки, я всегда стараюсь объяснить, что в этой ситуации он участник эксперимента над собой. Что у меня, к сожалению, нет данных, которые бы ему четко доказали, что, например, это эффективно, а это безопасно. Более того, я не знаю, как это будет взаимодействовать с теми препаратами, которые он уже принимает. Я знаю, что, например, заместительная гормональная терапия поможет не в 100% случаях, но ее эффективность точно выше, чем у эхинацеи или примулы.