Аркадий Шмилович — заведующий медико-реабилитационным отделением ПКБ № 1 им. Н.А.Алексеева, президент Региональной общественной организации «Клуб психиатров», кандидат медицинских наук и лауреат Премии правительства Москвы в области медицины.
— Сколько людей в России и в мире страдают психическими расстройствами?
— По статистике Всемирной организации здравоохранения, сейчас каждый десятый человек на Земле страдает серьезными психическими расстройствами, которые требуют психиатрической помощи. И столько же, то есть еще каждый десятый, имеет пограничные расстройства. Это серьезная статистика, но я не исключаю, что таких людей значительно больше. И в России, и в других странах проводились исследования, в ходе которых выяснялось, что порядка 60% людей, обращающихся в обычную поликлинику, в той или иной степени нуждаются в помощи психиатра.
Известно, что в России каждый год за психиатрической помощью официально обращаются более семи миллионов человек. Но это, с моей точки зрения, сильно уменьшенная цифра, потому что многие делают это неофициально. Люди боятся психиатрического учета, которого на самом деле не существует уже 25 лет.
— Тогда какие справки из психоневроголического диспансера иногда требуют при устройстве на работу? Хочется понимать, нужно ли опасаться проблем с дальнейшим трудоустройством, когда ты идешь к психиатру?
— Если кто-то из отдела кадров требует принести справку о том, наблюдаетесь ли вы в диспансере, то он серьезно нарушает закон. В любой западной стране в ответ на такое требование сотрудника отдела кадров вызовут в суд. Но бывает такое, что при трудоустройстве в ряде учреждений требуют справку о том, можете ли вы по психическому состоянию выполнять ту или иную работу. Разница в том, что человек может наблюдаться в диспансере, в том числе с серьезным заболеванием, но оно протекает так, что не мешает выполнять ту или иную работу. Тогда человеку дают соответствующую справку. Многие люди — в том числе кадровые работники — думают, что это справка о том, наблюдается ли человек вообще.
— Откуда вообще берется психическая болезнь?
— Это главный вопрос психиатрии. Если бы мы точно знали на него ответ, мы бы практически решили проблему психического здоровья. Во-первых, само по себе психическое заболевание затрагивает личностную сферу человека, то есть все наше существование. Существует много противоречивых теорий. Многие психические расстройства связаны с внешними условиями, они зависят от степени толерантности человека к воздействиям среды. Если говорить о каких-то внутренних процессах, например, биохимии и обменных нарушениях, они обнаруживаются исследованиями, но трудно сказать, являются они причиной психического заболевания или следствием. На сегодняшний день мнения ученых относительно проблемы причин психического заболевания склоняются в сторону всевозможных генетических поломок, которые имеются в организме. Эти генетические поломки не фатальны, они необязательно могут дать толчок развитию того или иного заболевания, но являются предрасположением к его началу. Также обнаруживаются различные нарушения в биохимии и физиологии деятельности головного мозга, передачи различных импульсов между нервными клетками. На данном этапе трудно сказать, какие именно нарушения связаны с некоторыми заболеваниями.
— Есть ощущение, что в последнее время людей с психическими расстройствами стало больше. Это действительно так или об этом просто стали чаще говорить?
— С одной стороны, стали чаще говорить, в том числе и объективно — это хорошая тенденция. Но в то же время психических расстройств действительно стало больше. Расстройства можно разделить на несколько категорий. Есть так называемые эндогенные психические расстройства — их причины связаны с внутренними патогенными факторами, природу которых мы при этом не всегда знаем четко. Их больше не становится. Например, возможность заболеть шизофренией по разным данным составляет 0,85–1,2% — это один человек из ста. Но есть расстройства, связанные со средой обитания — в школе, вузе, семье, стране. Любые катаклизмы, кризисы, неуверенность в завтрашнем дне, стрессы, страхи террористических актов плодят психические расстройства. Иногда они находятся как бы на периферии вашего сознания или вашей жизни, поэтому могут появиться и уйти, могут вернуться — тогда мы имеем дело с пограничными расстройствами. Этих расстройств, безусловно, становится больше, так как жизнь напряженнее. Проблема заключается и в недостаточности нашей, психиатров, работы в плане психогигиены и психопрофилактики. Конечно, врачи не могут все изменить, но они должны быть более активными: важно предупредить болезнь, у нас часто первичная профилактика остается в забвении. А она могла бы серьезно улучшить положение с распространенностью пограничных расстройств.
— Можно ли сказать, что в больших городах люди болеют чаще?
— Конечно, урбанизация играет огромную роль. В большом городе много проблем и соблазнов, высокий темп жизни. Нельзя забывать и о наркологической проблеме — в городе чаще злоупотребляют психоактивными веществами. Хотя в деревне часто никто и не обращает внимания на людей, страдающих психическими расстройствами: живет себе и живет, общается, женится, рожает детей. Город активнее проявляет даже незначительные симптомы болезни. Лично я отношусь к тому, что называется психическими расстройствами, совершенно толерантно. Мне очень нравятся люди, которые имеют какие-то особенности своего психического развития: в конце концов, мы все интересны этими особенностями.
— Можно ли вывести правила, которые помогли бы сохранить психическое здоровье: ЗОЖ, диета, спорт? В общем, что может помочь не заболеть?
— Безусловно, образ жизни должен в основе своей носить тонизирующий характер — спорт, активный образ жизни, но с учетом личных особенностей. Важно ничем не злоупотреблять, загружать свой мозг интеллектуальной работой на всех этапах жизни, быть разносторонним, интересоваться всем, чем возможно, не суживать свою жизнь до каких-то отдельных интересов — даже в науке нужно оставлять место творчеству. Надо научить себя видеть интересное, стремиться быть остроумным. Лучше вообще не быть конкретным, не быть занудой. Очень большое значение имеет выстраивание толерантного отношения к окружающим. Именно из конфликтов часто вырастают пограничные расстройства, поэтому многое зависит от того, как ты выходишь из споров. Надо прежде всего обращать внимание на себя, а потом уже стараться вносить коррекцию в поведение своего оппонента. Надо быть милосердным, но не демонстративно проявлять сочувствие, а стараться адресно помочь человеку реализовать его устремления, не пройти мимо и не быть равнодушным. Все это создает благоприятную атмосферу, которая превращается в терапевтическую среду, где ничего не ранит окружающих, где есть взаимоуважение и взаимопомощь, где твое существование уже оказывает кому-то поддержку. Такую среду мы стремимся создать в отделениях, где иногда лежат очень тяжелые пациенты, и это помогает им быстрее выходить из острых состояний.
— Что такое психосоматика? Она на самом деле работает?
— Здоровье — это комплексное понятие. Нельзя считать, что существует отдельно психическое, гинекологическое или пульмонологическое здоровье. Во главе всего стоит головной мозг, который регулирует, хотя мы еще не знаем до конца, каким образом, деятельность всего организма. Многое зависит от психической организации человека, и иногда психиатр своим участием может существенно повысить эффективность лечения многих заболеваний, которые, на первый взгляд, не имеют отношения к психиатрии. Это целая область в здравоохранении, носящая название психосоматическая медицина. Например, психосоматическими расстройствами считаются многие кожные заболевания, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, различные расстройства в деятельности желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма. Иногда ребенку ставят диагноз астматический бронхит, а когда мы начинаем с ним разбираться, оказывается, что в семье есть постоянные ссоры, крики: ребенок живет в этой неблагоприятной среде и вдруг начинает задыхаться, у него появляются всевозможные страхи, фобии. Грамотный психотерапевт или психиатр, который начинает работать с ребенком и заниматься изменением обстановки в среде, добивается эффекта. Иногда важна просто консультация.
— Как найти хорошего психиатра — такого, который мог бы разобраться и в особенностях личности, и в соматических тонкостях?
— Надо искать. Иногда в не очень известной рядовой больнице вдруг появляется какой-то врач, от которого все пациенты без ума, потому что он оказывает эффективную помощь. В психиатрии очень часто встречаются врачи без регалий, которые при этом владеют психотерапевтическими техниками и понимают, что не только лекарство является эффективной помощью. Проблема современной психиатрии в том, что лекарственный подход снова возобладал, медицинская помощь стала односторонне биологической. В 50-х годах началось развитие психофармакологии — и все психиатры были в восторге, потому что оказалось возможным с помощью лекарства снимать острейшие психические расстройства, которые годами не удавалось снять. Тогда мы подумали о том, что победили болезнь и теперь можно будет лечить пациентов дома. Но прошло совсем немного времени — и мы увидели, что психофармакотерапия приводит к менее глубоким ремиссиям, нежели какие-то прежние методы, иногда у пациентов возникает резистентность к лекарству, когда оно перестает работать. И снова повысилась актуальность реабилитационного направления, когда лекарство — это средство, позволяющее открыть пациента для работы с ним. Психическое расстройство поражает личность, а личность проявляется во многих сферах жизнедеятельности. Самое главное: пусть мы и не можем полностью вылечить пациента, мы можем научить его жить с болезнью. Надо искать врачей, ориентированных на это.
— Как именно должно происходить лечение? Какое место должно отводиться лекарствам, а какое — реабилитации?
— Все психические заболевания проявляются различными расстройствами. Есть так называемые продуктивные расстройства, к которым мы можем отнести галлюцинации, мании, бред, различные навязчивости. Эти нарушения, если они достигают психотического уровня, требуют лекарственного воздействия. Но, к сожалению, психические заболевания нередко ведут к специфическим изменениям личности пациентов в эмоциональной, волевой, мыслительной сферах. Лекарства к выраженному улучшению в отношении этих симптомов, которые называются негативными, сами по себе не ведут. Здесь речь надо вести об ином подходе, в основе которого лежит реабилитационная идеология. Это сочетание лекарственной терапии с психосоциальными методами, психотерапевтическое воздействие, психологическая коррекция. Это также обращение к внутренним глубинам личности и к тем возможностям творческого самовыражения, которые присутствуют в каждом человеке. Открывая эти возможности, мы воздействуем на личность. Очень много примеров, когда люди, страдавшие тяжелыми психическими заболеваниями с выраженными изменениями личности, через свои творческие возможности становились кумирами поколений. Поэтому речь вообще нужно вести не о лекарственной терапии, а о комплексном реабилитационном подходе, где лекарственная терапия раскрывает человека к работе с ним. Если мы имеем дело с подходом, где упор делается только на лекарства, мы получаем слабую психиатрическую помощь и высокий уровень инвалидизации.
— Определяется ли группа риска психических заболеваний? Можно ли по полу, возрасту или месту жительства понять, есть ли вероятность заболеть?
— Сейчас растет детская инвалидизация, если иметь в виду психические расстройства. Это связано со многими факторами: алкоголизм и наркомания родителей, раннее развитие, различные соблазны, злоупотребление психоактивными веществами — многие московские дети имеют с ними контакт в школе, пусть и эпизодический. То, что инвалидизация продолжает расти, свидетельствует об отсутствии нужного внимания к вопросам психогигиены и профилактики. В общем, в группу риска входят те люди, которые находятся в неблагоприятной среде, но конкретно определить эту группу сложно.
Сейчас актуальным расстройством является депрессия. Она может быть ситуационным симптомом, а может быть началом депрессии как психического заболевания, и в этом случае оно предполагает высокий суицидальный риск. Сегодня в России около 25 тысяч человек в год кончают жизнь самоубийством. Хотя мы, конечно, улучшили эту ситуацию — всего лишь 10 лет тому назад около 60 тысяч человек ежегодно совершали завершенный суицид. Здесь надо помнить, что если в течение двух недель снижено настроение, имеется подавленность, особенно если эта подавленность носит характер тоски и угнетенности, и каких-то особых причин на это нет, это повод для обращения к психиатру — именно к психиатру, а не к психологу. И психиатр, разобравшись, сможет сказать, какая конкретно помощь нужна.
— Какие еще симптомы должны показаться тревожными? Когда надо идти к психиатру?
— Симптомов море — смотря о каком заболевании идет речь. Есть симптомы невротического уровня, которые появляются при неблагоприятных внешних обстоятельствах, связанных с работой, семейной жизнью, отношениями, трагедиями. Они могут сопровождаться немотивированным снижением настроения, тревогой, навязчивыми расстройствами (когда ты не можешь оторваться от бессмысленных действий), стойкими нарушениями сна, раздражительностью. Это могут быть неприятные и необычные ощущения в теле — не просто головная боль, а сверлящая, мигрирующая, выстреливающая. Расстройства невротического уровня свойственны каждому человеку, но они должны насторожить, потому что могут привести к снижению качества жизни. К тому же это могут быть также и симптомы серьезного психического заболевания.
Есть и симптомы, которые очевидно являются началом более серьезного психического расстройства. Например, слуховые обманы — никого рядом нет, а вы слышите какие-то слова, звуки. Или дереализация — когда окружающее начинает восприниматься по-другому, становится мрачным, крайне необычным, и это сопровождает тебя все время. Это и появление ощущения особого к тебе отношения со стороны окружающих — от просто внимания до, может быть, преследования. Эти расстройства иногда очень быстро приобретают такой характер, что человек не обращается с жалобами, но близкие начинают замечать нечто необычное. К примеру, человек становится замкнутым, хотя раньше он был общительным, начинает странно, необычно себя вести: вдруг зашторивает окна, часто выглядывает в окно, оглядывается, как бы замечая за собой какую-то слежку, или шепчет что-то и с кем-то переговаривается.
Одно из ранних проявлений психического заболевания — это апатия, когда человек, увлекавшийся многими вещами, теряет к ним интерес; когда он проснулся и не нашел в себе силы встать; когда он еще ничего не сделал, а уже устал; когда круг его занятий начинает съеживаться и человек непродуктивно проводит время. Очень часто при апатии люди прекращают выполнять элементарные гигиенические действия. Это может быть симптомом начинающейся болезни, но окружающие начинают обвинять человека в том, что он лентяй. Родители очень долго могут не видеть болезни — на их глазах изменяется ребенок, а они ничего не делают.
Практика показывает, что если даже человек, заболевший шизофренией (это то, что всех пугает, хотя она может протекать совершенно не злокачественно), в течение первого года оказывается в поле зрения хорошего психиатра, то в 80% случаев удается достичь глубокой и продолжительной ремиссии. Но, к сожалению, на первичном приеме часто оказываются люди, которые болеют много лет, и рядом с ними находятся близкие, которые этого не видят. Бывает странно, когда приходят люди даже из медицинской семьи, которые еще 7 лет назад заметили первые изменения, но опомнились только сейчас. Психиатры часто становятся последним звеном, когда люди ищут помощь.
— Почему психиатрия — это так страшно? Принято бояться людей с особенностями психического развития, а кроме того, бояться идти к психиатру. Откуда берется этот страх?
— Корни исторические. Если брать, допустим, Средневековье, то в Европе, в таких просвещенных странах, как Италия, Испания, Франция, десятки тысяч душевнобольных горели на кострах — сжигались как вместилище нечистой силы. И в то же время в Средние века именно в России было значительно более гуманное отношение к ним. Конечно, они и бродяжничали, и не имели крова, но они как-то привечались монастырями, считались юродивыми. И не так давно, во время Великой французской революции, это конец XVIII века, Филипп Пинель, очень просвещенный человек, начал снимать цепи с душевнобольных. В то время, когда девизом революции было «Свобода, равенство, братство», такой шаг считался ненормально смелым. Тогда действительно на цепях, а также на голых полах в голоде и холоде содержали больных. И именно с него началась эра нестеснения в психиатрии. Но все-таки душевнобольных всегда боялись, потому что так устроен человек — от всего, что ему непонятно и страшно, он старается отгородиться. Что там говорить, старейшая больница в Москве имени Гиляровского разрешала приходить и смотреть на душевнобольных за деньги. Да и методов лечения до недавнего времени было не так много. Я начал работать в психиатрии в 1959 году в возрасте 15 лет санитаром, потом я работал медбратом, потом уже врачом. И тогда среди студентов считалось, что лучше застрелиться, чем распределиться в психиатрическую больницу. В отделении на 60 коек могло быть 120 человек, многие пациенты были голыми, была вонь от испражнений. Частым явлением было многолетнее содержание в больницах, потому что не было лекарственных средств, которые могли бы устранить психомоторное возбуждение и другие острые психические расстройства, чтобы начать социализацию пациентов. И несмотря на то что психиатрия в целом очень изменилась благодаря психофармакологическим средствам, изменился в корне облик больниц, исчезла необходимость постоянно находиться в психбольницах, остался этот многовековой шлейф неприятия психиатрии и страха перед ней.
— Как представлен образ человека с особенностями психического развития в СМИ?
— Десять лет назад Центр психического здоровья РАН проводил очень широкое исследование, где было проанализировано большинство серьезных средств массовой информации — телевидение, радио, печать. В исследовании статистически подсчитывалось, как в СМИ подается образ душевнобольного. Выяснилось, что он представлен следующим образом: 80% — насильник (убийца, сексуальный насильник, тот, кто может причинить физический вред), 60% — человек с непредсказуемым поведением, 40% — чудак (в наших фильмах и психиатры, и душевнобольные все какие-то чудные, а психиатр еще и обязательно лысый и с нелепыми оттопыренными ушами), и в 10% случаев в ведущих СМИ говорится о том, что всех людей с особенностями психического развития надо изолировать. Сейчас, я думаю, ситуация несколько изменилась в лучшую сторону, но не кардинально. В СМИ есть интерес к психиатрии, но эта тема подается не рационально, не объективно. Редакции больше интересуют какие-то слухи, домыслы, сенсации, которые искажают реальную картину и формируют у людей стигматизирующее отношение к психиатрии.
— Сколько на самом деле опасных людей с особенностями психического развития?
— Если человек совершает серьезное правонарушение и у следователя возникает даже малейшее подозрение о том, что он страдает психическим расстройством, то следователь выносит постановление о судебно-психиатрической экспертизе. Это очень тщательная экспертиза: она проводится комиссионно, собираются все документы, делаются всевозможные обследования. Выяснилось, что только 15% из всех, кто совершал такие правонарушения, признавались душевнобольными, а суд выносил решение об их невменяемости. Обратите внимание, что 85% признаются вменяемыми и психически здоровыми. Хотя, как мы видим, в СМИ считают наоборот. А давайте возьмем другую сторону. Кто становится жертвами нарушений прав? Ими на порядок чаще становятся душевнобольные. Причем нарушать права могут даже государственные организации — все эти ЖЭКи и ДЭЗы, в которые приходится обращаться в повседневном режиме.
Я должен отметить, что подавляющее большинство душевнобольных все-таки работают, учатся в вузах, но в то же время наблюдаются и в психоневрологических диспансерах.
— Что делать, если в общественном месте видишь человека, который себя странно ведет?
— Если это выраженная психическая патология и он явно не нуждается в скорой помощи, например, человек с галлюцинаторным расстройством размахивает руками и сам с собой разговаривает, я бы советовал максимально оперативно вызвать службу, которая оказывает такую помощь, а самим ограничиться наблюдением и по возможности предотвратить неблагоприятное развитие ситуации, в которой, как правило, страдает сам пациент. Например, вы увидите, что человек присел и держится за сердце — вы что сделаете? Вызовете скорую. И здесь то же самое. Может быть так, что медицинский работник окажет помощь на месте и человек пойдет домой. Кстати, часто, особенно в транспорте, случаются панические атаки, когда у человека возникает ужас от того, что он сейчас может умереть. Иногда он начинает падать в обморок, и тут надо постараться оказать физическую поддержку, а лучше тоже вызвать скорую помощь.
— Правда ли, что существуют сезонные обострения?
— Все функции в организме имеют определенную цикличность. Даже если не брать психиатрию, многие люди в разные сезоны чувствуют себя по-разному. И действительно осенью и весной организм ослабляется в целом, происходят какие-то еще дополнительные факторы (средовые, внутренние) и запускается механизм в болезни. У каждого из нас есть порог определенной высоты, и ежедневно случается уйма раздражителей, которые ниже этого порога, и мы не реагируем на это. А в моменты общего ослабления организма этот порог может стать ниже, тогда те же самые раздражители становятся выше этого порога — и человек начинает их ощущать. Очень часто, например, у женщин обострения возникают в периоды менструации, климакса, после родов. Это тоже циклы. Когда мы занимаемся психопрофилактикой, мы часто обращаем на это внимание женщин, перенесших черепно-мозговые травмы или определенные болезни. Бывает и так, что человек заболел гриппом, а у него обостряется психическое расстройство. Такие люди должны знать, что в эти периоды нужно быть внимательными.
— Есть популярное мнение, что психическая болезнь вообще не лечится окончательно. Насколько это правда?
— Я считаю, что вообще ни одно заболевание окончательно не лечится — не только в психиатрии, но и в других областях медицины. Например, не лечится пневмония, потому что все равно остается какой-то рубец. А разве лечится окончательно диабет или инфаркт миокарда, если иметь в виду осложнения от него? Вот и психические заболевания не могут быть излеченными окончательно. Другое дело, что нужно избавить человека от тех психических расстройств, которые ему мешают.
Задача в другом — как достичь того, чтобы человек мог полноценно жить, любить, рожать детей, становиться гениальным писателем или художником. Кстати, в творчестве куда ни поведешь рукой — везде душевнобольные, к которым я отношусь не глядя на их душевные заболевания, ценя их творчество. Хотя как профессионал я, конечно, понимаю психические расстройства и Пушкина, и Достоевского, и Толстого, и Врубеля, и Скрябина. Но, несмотря на свои таланты, они переживали очень тяжелую жизнь, связанную с психическим расстройством, так же, как и душевнобольные, не достигшие такого величия. Тем не менее, мы восхищаемся продуктами их творчества. Поэтому любая задача психиатра, кардиолога, эндокринолога, дерматолога заключается в том, чтобы достичь оптимального результата. А это максимально активная и комфортная жизнь человека с психическими расстройствами.
— Как вы относитесь к моде на психотерапию?
— Не понимаю, почему вы говорите о моде, ведь психотерапия известна давно — это та же церковь. А вот относительно того, кто должен ее проводить, существует много споров. Мое личное мнение заключается в том, что психотерапия — это методы, которые могут применять только сертифицированные профессионалы. Психотерапевт — это второе образование психиатра, который, пройдя соответствующее обучение, получает диплом и может владеть рядом методик, которые будут основаны на понимании сути болезни. И тогда к тому же он имеет право назначить и лекарственную терапию.
Психотерапевты — это та профессия, к которой стремятся психологи, которые тоже разделяются на несколько групп. Одни психологи в дипломе получают запись о том, что они являются медицинскими или клиническими психологами, которые могут допускаться к пациенту и проводить очень много разных методов психологической коррекции. Но для того чтобы понять, какое это расстройство и есть ли оно вообще, надо быть врачом. Психолог, не имея медицинского образования, может нанести непоправимый вред пациенту.
Целые психологические общества с этим не согласны — они считают, что могут заниматься психотерапией. В принципе, опытные медицинские психологи владеют некоторыми методиками и могут оказать эффективную помощь человеку с пограничными расстройствами. Но я считаю, что лучший вариант — это когда психиатр и психолог являются котерапевтами, работая вместе с пациентом.
Многие вузы имеют психологические факультеты, где в дипломе пишут: «Практический психолог, преподаватель психологии». Он не имеет права, с моей точки зрения, проводить психологическую работу с пациентами. Но если у человека просто проблемы с мужем, мамой, детьми, то немедицинский психолог может поработать с ним при условии, что обращение за помощью не содержит в себе ведущего в этих проблемах клинического компонента.