В начале августа на «Афише Daily» вышел текст «И твою маму тоже: почему в женских консультациях все так сурово», в котором пациентка, она же редактор этого сайта, делится недоумением по поводу того, через какие испытания проходят беременные в таких учреждениях. Мы решили продолжить тему и дать слово врачам: на наши вопросы согласилась ответить заведующая одной из московских консультаций.
— Как отразилась реорганизация московского здравоохранения на женских консультациях?
— Коварный вопрос. Есть несколько аспектов введения единой медицинской аналитической системы (ЕМИАС). С одной стороны, это очень удобная вещь: человек может записаться к врачу через интернет, в любой момент поменять время приема, есть СМС-уведомления. Но, с другой стороны, время теперь жестко регламентировано, чтобы не было очередей. У нас это 15 минут. И при нашей специализации это вызывает определенные сложности. Это противоречит федеральному приказу Министерства здравоохранения, где указаны утвержденные нормы времени, которые должны быть потрачены на каждого пациента.
Увеличилось количество обследований, анализов, которые нужно прокомментировать, потому что женщина переживает, беременная особенно — у них сегодня почему-то повысился уровень тревожности. Прочитает что-то в интернете, а нам нужно разубедить, объяснить. Но на это теперь времени нет, а люди хотят общения и по его результатам судят о враче. А какое мнение сложится о докторе и его отношении к пациенту, если он все время пишет, ни разу не взглянув на пациента? А ведь врач, вообще-то, обязан еще заполнить документацию, осмотреть, провести обследование, выполнить различные манипуляции — например, спираль поставить.
— Из этих 15 минут сколько времени врач тратит на бумаги?
— Бумаг очень много: карта, документация, различные журналы. Но если есть хорошо обученная акушерка или медсестра, то в принципе врач заполняет только медицинскую карту пациента.
— Сколько в среднем получает врач в женской консультации?
— Все зависит от нагрузки, от стажа, от категории. Есть врачи, которые очень много дежурят, берут сверхурочные, — это оплачивается совсем по-другому. В основном у нас доктора высшей категории получают от 30 до 40 тысяч. Учитывая, что прожиточный минимум около 16 тысяч на человека в Москве, а врачи люди семейные, есть и кормилицы — женщины в разводе, которые тащат всю семью. При этом у врача сменный график — в вечернюю смену ты работаешь до 8, а на следующий день тебе к 8 утра на прием. В житейском плане это многих не устраивает: из садика-школы ребенка некому забирать. Ну и в плане психологической нагрузки работа сложная.
— Какая тогда у врача мотивация работать в государственном учреждении, а не в частном?
— У нас мотивация совершенно не финансовая, это однозначно. Как говорят сами сотрудники, их устраивает заведующая и коллектив очень хороший. А это очень немаловажная вещь. Наверное, поэтому люди работают по 20–30 лет. Я, например, тут уже 29 лет работаю.
— Сколько за последние 10 лет к вам пришло молодых специалистов?
— Три специалиста.
— Каков средний возраст врачей?
— От 40 до 45 лет, но это в среднем. Потому что двум докторам около 30 лет, 30% врачей уже около 50 лет, а остальные в возрасте около 40 лет.
— Пациентки подписывают информированное согласие, что им все разъяснили, но информации никакой им не дают — ни о назначении документа, ни о состоянии здоровья или лечении.
— Этот документ подписывают при первом посещении. Что это такое? Ты соглашаешься наблюдаться в этом учреждении, у этого врача, который будет тебе оказывать первичную медицинскую помощь, в том числе осматривать, обследовать и назначать лечение. Даешь разрешение на медицинское вмешательство (таковым считаются даже рядовые процедуры вроде УЗИ и кардиотокографии). Я понимаю, что, может быть, это формальный подход — заранее требовать согласия. С другой стороны, это пациента ни к чему не обязывает. И если он не захочет принимать те или иные лекарства или проходить обследование, если пойдет проконсультируется еще с каким-то доктором — сейчас это модно, это не возбраняется. У пациентки есть право сменить врача, и я всегда в этом вопросе иду навстречу. Хотя нередко у женщины просто изначально предвзятое отношение. То ли отзывы какие-то прочитала, то ли соседка что-то сказала.
— А бывает, что врач отказывается от пациента?
— Конечно, иногда приходят пациентки ко мне прямо с врачом, и тот говорит: «Мы договорились расстаться по обоюдному согласию». Но это редкий случай.
Кстати, мы спрашивали у юристов: «У пациентки много прав, а какие есть у нас? Можно ли отказаться от пациентки, зная, что мы не сможем договориться, если она мне не доверяет?» Ничего конкретного не ответили. По большому счету права врача никак не защищены, хоть сейчас и XXI век. Правда, в Федеральном законе № 323 есть очень любопытная фраза: «Пациент может выбрать врача с согласия самого врача».
— Многие женщины жалуются, что в женских консультациях им ничего не объясняют, а вопросы врачи воспринимают как личное оскорбление. Что с этим делать? Откуда пациентам брать информацию?
— Я, например, всегда объясняю, если есть время. Мне иногда приходится разубеждать в том, в чем доктор не смог разубедить. Я могу и полчаса объяснять, но вы должны понимать, что на приеме у врача нет столько времени, как у меня. Когда мне жалуются, что доктор ничего не говорит, я прошу: «Принесите мне вашу карту. Я объясню». В 9 случаях из 10 я говорю: «Вы должны быть счастливы, что у вас все нормально и вам объяснять нечего». Но людей это не устраивает, им нужно объяснить каждый пункт. И это нормально, с пациентом надо общаться. Врач еще и психологом должен быть хорошим. Успокоить, понять, объяснить. Все это впоследствии переходит в стадию доверия или недоверия, а значит, и эффективного лечения — будет ли что-то женщина рассказывать тебе о каких-то симптомах или нет.
— Есть ли жалобы на неуважительное отношение к пациентам — бывает, что переходят на личности, например?
— Мы все давно работаем вместе, и я уже почти 10 лет руковожу консультацией, так что знаю, чего и от кого можно ожидать. Могу говорить наверняка: нам так относиться к пациенту не позволит общий уровень культуры, человечность, просто уважение к себе. У нас работают интеллигентные молодые или среднего возраста женщины. Даже работников регистратуры и гардероба в нашей консультации хвалят.
— Ведете ли вы статистику жалоб пациентов? На что в основном жалуются?
— Каждую жалобу отслеживает замглавврача по клинико-экспертной работе и обязательно выясняет, обоснованная она или нет. Я собираю объяснительные записки на все обращения, звоню абсолютно всем пациентам, приглашаю на разговор: у меня есть прием населения по четвергам, день открытых дверей. Почему-то никто не идет. Я стараюсь идти пациентам навстречу. Иногда даже беру к себе наблюдать, если просят.
Конечно, иногда жалобы бывают — в основном от недопонимания. И потом, вы простите, сейчас пациентки тоже не сахар бывают. Вы знаете, что 93% жалоб необоснованны? За этот год не было ни одной обоснованной.
— На что жалуются необоснованно?
— Пошла сделать ультразвук, на меня не так посмотрели, мне больно нажали, салфетку не дали. Иногда такие обращения бывают, что мне стыдно за человека.
— А если действительно больно нажали?
— Да, допускают некоторые исследования болевые ощущения, особенно пренатальный скрининг, когда много чего нужно померить, вывернуть плод так, что это бывает болезненно. Какой-то врач об этом предупредит, какой-то — нет. Женщина этого не понимает и может на это пожаловаться.
— А вы в таком случае какую-то работу проводите, чтобы в будущем этот специалист предупреждал?
— Я думаю, врачи сами делают выводы, после того как они мне подробные объяснительные записки пишут.
— Что делать, если тебе хамят на приеме в ЖК — относятся пренебрежительно, переходят на личности?
— Я думаю, что девушке нужно поменять специалиста, потому что доказать это, кроме как с диктофоном, сложно. В такой ситуации надо пойти к руководителю консультации и поменять доктора, объяснить ситуацию.
— Это зависит от заведующей, будет ли такой специалист-хам работать в организации или нет?
— К сожалению, кодекс этики в трудовом договоре не прописан. Уволить за систематическое хамство доктора непросто. Если у врача скапливается определенное количество обоснованных жалоб, сначала делается замечание, потом могут вынести выговор с занесением и так далее. Трудовой кодекс — он для всех одинаков. Другой вопрос, что можно сначала пытаться воспитывать. У меня, к счастью, пока получается. Согласитесь, если на одного и того же доктора регулярно люди жалуются и это система, это сразу видно. А если я знаю, что врач замечательный, человек хороший, ну сорвалась — может, плохо себя чувствовала или дома что-то случилось. Все мы люди. Доктор сам поймет, что виноват. Нельзя же за один проступок уничтожить человека. У нас ведь не менее стрессовая работа, чем у хирургов.
— Как вы считаете, почему так сложилось, что московские женщины боятся гинекологов и жалуются на хамство в женских консультациях, например, на то, что называют старородящей? Как вы относитесь к тому, что в России бесплатную гинекологию называют карательной?
— Карательная гинекология? Не слышала. По поводу хамства: если пациентка пришла к тебе за помощью, совершенно не дело доктора давать оценку ей или ее действиям. Например, это ее желание родить хоть в 50 лет, и твоя задача в этом ей помочь, а не обсуждать, что «надо было раньше», «не надо было делать десять абортов». У нас на первом месте отношение. Я всегда говорю: «Девочки, пациент всегда отметит сначала ваше отношение, а потом ваш профессионализм. Не нужен ваш профессионализм, если у вас нет отношения».
— Во многих женских консультациях пациенткам тыкают. Как у вас обращаются к пациенту — на «вы» или на «ты» — и как вы относитесь к обращению к пациенту на «ты»?
— Если отвлечься от градации «врач — пациент», то общение на «ты», это мое личное мнение, как с родственниками или друзьями, немного сближает. Конечно, надо общаться на «вы», но, например, ко мне приходят очень молоденькие женщины, даже младше, чем моя дочь, и я тогда спрашиваю: «Ничего, если я буду говорить на «ты»?» Чаще всего не возражают. Естественно, в большинстве случаев и я, и наши врачи стараемся говорить «вы», во-первых, это уважительно, во-вторых, это правильно.
— А почему до сих пор спрашивают у беременных на первичном приеме: будете ли сохранять беременность?
— Мы вообще не спрашиваем, это уже какой-то атавизм. Я уже даже забыла про эту фразу. Я вообще привыкла к тому, что все в основном сохраняют беременность, что у меня как-то на второй план отошло, что может быть иначе. Сейчас много коммерческих учреждений, широко используются фармакологические аборты. К нам мало приходят с такими обращениями. И, опять же, не надо кого-то осуждать, это женщина решение принимает.
— Имеет ли право отец ребенка присутствовать на консультациях в ЖК? Или другие родственники?
— Беременные подписывают документ о неразглашении врачебной тайны, и если в нем они укажут всех своих родственников, которым они доверяют информацию о себе, — пожалуйста, пусть присутствуют.
— Как часто сотрудники ЖК повышают квалификацию?
— Это официально прописано федеральными законами. Каждый врач проходит повышение квалификации раз в пять лет, за этим следит отдел кадров. Так подтверждается или повышается категория врача. У каждой заведующей обязательно есть график на год, какие врачи когда идут учиться, то же самое у среднего медицинского персонала — акушерок. Дополнительно многие врачи могут проходить какие-то краткосрочные курсы.
— По своему желанию?
— Да, если им что-то интересно и есть возможность поучиться. Это не влияет на категорию, но необходимо для профессионального развития. Мы часто выезжаем на какие-то лекции, конференции, симпозиумы, съезды, клинические разборы. У нас проходят внутренние курсы повышения квалификации, в том числе достаточно редкие — например, по гемостазиологии или иммунному лечению.
— Подбираете ли вы сотрудников в зависимости от их квалификации? Или как-то иначе их мотивируете?
— Кадровую политику мне, к счастью, проводить не нужно, потому что у нас сложившийся коллектив. Очень многие врачи и средний медицинский персонал тут работают по 20–25 лет. Практически у всех врачей высшая категория, есть один кандидат наук. У нас 70% врачей имеют две специальности, и они используют это в своей работе. Скажем, акушер-гинеколог и врач УЗИ, гематолог или эндокринолог. Это очень редкое сочетание.
Учиться сотрудников мотивирует только личное стремление. В денежном отношении лишь из-за категории можно пострадать, но не сильно. Есть такое понятие, как имидж и репутация учреждения, и мы на них работаем. Сейчас жизнь происходит в соцсетях, поэтому человек, прежде чем прийти, тщательно изучает, кто как работает, какие отзывы, какой рейтинг.
— Получается, по закону женщина может выбрать любое учреждение, к которому прикрепляться, вне зависимости от прописки?
— Совершенно верно. Большинство женских консультаций в городе находится при поликлиниках. Мы работаем при перинатальном центре — и это очень редкий, эксклюзивный случай. С февраля 2016 года Московский городской фонд медицинского страхования, который выдает полисы, предоставил два рекомендательных письма, согласно которым теперь можно посещать любую консультацию, просто написав заявление, без открепления от своей поликлиники.