Тяжелые истории, агрессия и негатив: психотерапевты — о сложностях профессии

В этом вопросе есть несколько решающих аспектов. Первое — это личная терапия. Во-вторых, нужна супервизияФормат, при котором специалист обращается к более опытному коллеге за помощью в разборе клиентских случаев и трудностей в работе. Может быть индивидуальной или групповой. — это когда ты выгружаешь все, что беспокоит в работе, специально обученному терапевту. Супервизия отличается от терапии тем, что на ней мы обсуждаем только клиента, о личных вопросах речи обычно не идет. То есть мы представляем случай, общий анамнез и разбираем моменты, которые вызывают сложности.

Иногда бывает так, что клиенты приходят с неожиданными темами, в которых психотерапевт сам для себя не копался — оно его не беспокоило, и в личных сессиях он это упустил. А тут внезапно его что‑то триггерит в новом клиенте. Если у специалиста большой опыт терапии, ему хватит пары сессий, чтобы в этом разобраться. Но мы живые люди, многие вещи могут нас задевать, и здесь вопрос в том, как ты с этим обращаешься. Упасть в аффект и долбить клиента, потому что он похож на твою маму, — это очень плохая история, это уже профнепригодность. А если ты отметил для себя «Да, мой папа вел себя так же, ну и ладно», то можно использовать свой опыт, чтобы посочувствовать клиенту.

Мы работаем зеркалами: клиент набрасывает на нас свои проекции и общается со своей фантазией. И даже если мы вносим в терапию какую‑то личную информацию, делимся опытом, то, как правило, это делается на пользу клиенту.

Развитая эмоциональность психотерапевта — это как камертон у пианино, просто инструмент. Это не мои чувства, я использую себя, чтобы понять чувства другого. Есть истории, которые вызывают большой отклик в моменте, но ты не несешь эти эмоции домой. Такова терапевтическая позиция. Если специалист теряет ее и включается в переживания, он перестает быть эффективным.

Первый важный момент, позволяющий выдерживать эту работу, — регуляция нагрузки. Далеко не все клиенты приходят с тяжелым психотравмирующим опытом, а даже если таковой имеется, многое зависит от степени его функциональности. Конечно, чем тяжелее клинический диагноз, тем большая нагрузка ложится на психотерапевта. Поэтому важно проводить условную классификацию случаев от менее трудных к более трудным и искать для себя оптимальное соотношение. Обычно к сложным относят клиентов с несколькими диагнозами, расстройствами личности, ПТСР — теми состояниями, которые человеку тяжело переносить и которые связаны с нестабильной динамикой. Но и не каждую сессию приходится работать с чем‑то тяжелым, часто вместе с клиентом мы переживаем его успех, радость и облегчение.

И конечно, важен смысл, который ты вкладываешь в свою работу. В нашей профессии, про себя точно могу так сказать, люди случайно не оказываются, потому что эта работа предполагает служение людям (в здоровом смысле). Я отдаю часть своих сил, своего сердца и даже захожу в зону риска ради большой цели. Ценности, на которые мы опираемся, позволяют двигаться дальше.

У меня бывали времена, когда я чувствовала, что нагрузка становится слишком большой, и это приводило к пониманию, что у каждого есть своя мощность, определяемая в количестве клиентов, консультационных часов в неделю и рабочих дней. Для меня это до 15 консультаций в неделю и четыре рабочих дня, до четырех консультаций в день. В остальные дни я занимаюсь другой работой (проведением обучающих мероприятий, интервизий, супервизий) и обязательно беру два выходных в неделю.

Для нас очень важна гигиена труда и отдыха. Конечно, этот баланс может меняться в течение профессиональной жизни от меньшего к большему, но тут всегда происходит балансировка. Мои коллеги отмечают, что в очень трудном 2022 году наши возможности уменьшились, многие говорят, что с прежней эффективностью и без рисков для выгорания и истощения они могут работать меньше часов в неделю.

Чтобы выжить в этой профессии, нам нужно понимать границы своей компетенции и ответственности: точно ли я могу работать с такими запросами? Стоит ли обратиться за помощью к коллегам, или перенаправить клиента к другому специалисту? Чтобы терапия работала, вклада и профессионализма психотерапевта недостаточно — как минимум половина успеха зависит от готовности клиента вкладываться в процесс. Об этом тоже важно помнить, чтобы не брать на себя больше, чем нужно.

Еще важно проводить границы в работе с клиентами. Обычно перед началом терапии фиксируются договоренности: когда и как проходят встречи, можно ли писать вам между сессиями и в каких случаях, каковы правила оплаты, за какое количество времени можно отменить сессию, можно ли подписываться друг на друга в социальных сетях. Эти правила основываются на этических кодексах психологов — документах, которые буквально были выстраданы многолетним опытом и ошибками наших старших коллег. Конечно, для каждого случая могут быть оговорки: например, многие терапевты остаются на связи даже вне сессий, если у клиента есть суицидальный риск.

Запрещены двойные отношения — когда психолог является для клиента другом, родственником, любовником, потребителем услуг. Иначе ломается сама форма коммуникации, исчезает непредвзятость, появляется слишком высокая эмоциональная включенность.

Помимо формальных правил, на выстраивание границ влияет степень откровенности специалиста. Самораскрытие — особый вид интервенций, допустимый лишь в некоторых подходах, оно никогда не должно происходить просто так. В противном случае границы будут размываться — и вот я уже не психотерапевт, который делится своим опытом с целью установления контакта и иллюстрации определенной техники, а подружка или попутчица, перетягивающая одеяло на себя и уводящая отношения за рамки терапии. Болезненное слияние с тяжелым опытом клиентов происходит как раз из‑за несоблюдения всех этих границ.

У каждого психотерапевта есть определенная категория клиентов, с которыми сложно работать. Например, бывают специалисты, которым тяжело с нарциссами. Ну не могут, и все! Если это осознанный психотерапевт, то он просто не будет брать в работу такого человека. В этом вопросе непросто бывает начинающим специалистам — они только набирают базу и часто вынуждены работать с теми, кто пришел.

Спустя время вопрос «Справишься ли ты с конкретным случаем?» уже не стоит так остро — опытный психотерапевт продирается через любое раздражение и неприязнь, он умеет отстраняться от тяжелых эмоций, потому что, в конце концов, понимаешь, что помощь помощью, но это не твоя война.

Я работаю по методу схема-терапии, где используется limited reparentingОграниченное родительство.: это подход, предполагающий, что в рамках терапевтических отношений специалист удовлетворяет базовые эмоциональные потребности клиента. И это трудно, но, с другой стороны, позволяет на уровне мировоззрения посмотреть на происходящее с человеком через призму его потребностей. Например, если его потребность в безопасности не удовлетворялась, он может быть подозрительным, недоверчивым или с гневом отстраняться во время сессии. Как людям, нам это может быть неприятно, но когда мы понимаем, что это поведение — способ, которым он научился справляться с небезопасностью в своей жизни, становится намного проще оставаться в разумной дистанции и при этом эмпатически откликаться.

Из такого понимания как раз и рождается эмпатия (не путайте с сочувствием) — это способность поставить себя на место клиента и представить, что он мог переживать в обстоятельствах, в которых находился. По сути это способность к децентрации: выйти из своей позиции и зайти в позицию другого — немного пройти в его ботинках.

Конечно, и с учетом подхода проявлять эмпатию бывает сложно. Речь о случаях, когда клиент делится историями о совершенном им насилии либо ведет себя агрессивно: неуважительно общается, оскорбляет, в гневе начинает бросать предметы в кабинете. Мы останавливаем такие действия и обозначаем границы. Терапевт не должен терпеть подобное обращение, у него есть свои права и потребности.

Так что тут вопрос в оптимальной дистанции. Но все психотерапевты проходят путь от новичка к устойчивой экспертизе, и понимание своих ограничений приходит со временем. Кто‑то не может работать с утратой, с инцестом или насилием в личных отношениях, но все это становится ясно только с опытом.

Мои коллеги не из России работают в тюрьмах с людьми, которые совершают тяжелые преступления. Я испытываю большой интерес и уважение к их работе, потому что она требует сострадания и готовности видеть не столько насильственное поведение, сколько личность, которая за этим стоит, — как правило, это люди, которые сами пережили тяжелый опыт, перед тем как совершать насилие. Но лично я с этим не работаю. Думаю, что для этого нужны большая устойчивость, способность к состраданию и глубокому пониманию, что такое насилие. За такой работой стоит вопрос, наполняющий смыслом: как сделать так, чтобы насилия было меньше? Когда человек идет за своими ценностями, это может давать очень много сил и помогать переносить тяжелые истории.

Я слукавлю, если скажу, что неприятных сессий с клиентами не бывает. Во время терапии разворачивается процесс, который многократно происходил в жизни клиента: те особенности, которые мешают ему в личной жизни, например, отсутствие чуткости к границам, паттерны обесценивания или идеализации, отрицание ответственности — все это найдет место на наших встречах.

Как только мы с клиентом нащупываем это хрупкое, сопереживать ему становится намного легче. Сохранять сочувствие и фокус внимания позволяет еще и личный опыт ментальных проблем. Есть мнение, что психолог должен быть человеком с идеальным психическим здоровьем, а если и есть в анамнезе расстройства, то молчи об этом. Но на самом деле гораздо легче искренне сочувствовать и принимать клиента, когда сама была в таком же или похожем состоянии.

Все как у всех: мы устаем, нам нужен отпуск. Если чувствуешь, что нагрузка уже поджимает, перестаешь брать новых клиентов. А если выгораешь и понимаешь, что эта профессия не твоя, просто уходишь. Это тяжелая работа, ею занимаются только по призванию. Но среди моих опытных коллег я не встречала ситуаций смены профессии, они, как правило, находят способы развиваться вширь, меняют подход или переходят из личной терапии в групповую.

Но есть разные срезы: в государственных организациях вас никто не спрашивает, хотите ли вы работать с этим человеком, его вам просто приводят. И выстраивать терапию на таких условиях трудно. Я какое‑то время работала в частной клинике. Человек захотел и отменил встречу, захотел — пришел: ты не можешь говорить с ним о границах и решать такие проблемы, у тебя просто нет к этому доступа. Это повышает риск быстрого выгорания. В частной практике у нас больше возможностей регулировать процесс.

Есть такое понятие в практике — compassion fatigue, «усталость сострадать». Этот феномен отмечали специалисты, которые работают с тяжелыми случаями. Это состояние, когда психотерапевт устал от чужой боли, оно связано с выгоранием. Поэтому нам обязательно нужно понимать свои пределы, отдыхать, переключаться, быть с близкими, восстанавливать собственные силы эмоционально и физически, без этого можно быстро уйти из профессии, потому что это будет спринт, а не марафон.

Это вопрос оптимальной дистанции: если она слишком большая, то нет эмпатии и вовлеченности, и это может ограничивать тебя в работе. С другой стороны, если слишком сильно приблизишься, можно оказаться в одной эмоциональной воронке с клиентом, потерять свою профессиональную позицию или оказаться в ситуации риска вторичной травмыСостояние, когда соприкосновение с чужими травмами оказывается настолько тяжелым для психотерапевта, что у него появляются симптомы, похожие на ПТСР..

К сожалению, многие терапевты продолжают практику даже после выгорания: чтобы обеспечить себе хорошие условия для восстановления и уйти в отпуск, нужны серьезная подушка безопасности и поддержка со стороны работодателя.

Но нужно точно определить, действительно ли у терапевта эмоциональное выгорание, или просто продолжительная усталость и подавленность настроения. Последнее со мной случалось: я понимала, что нагрузка становится слишком большой и я нахожусь в зоне риска. Если выгорание уже настало, то восстановиться будет непросто — здесь нужны и отдых, и поиск новых смыслов в работе, а иногда даже медикаментозная помощь. Так что лучше не допускать этого всеми возможными способами.

С точки зрения профилактики выгорания для нас критически важно взаимодействие с профессиональным сообществом: необходимо посещать интервизииГрупповые встречи равных по опыту психотерапевтов, на которых обсуждаются случаи, вызывающие затруднения в работе. и супервизии, получать валидацию и поддержку от коллег, потому что за выгоранием могут скрываться сомнения в себе как в специалисте или не вполне ясное понимание, как проводить терапию.

Когда выгорание уже случилось, необходимо пойти в отпуск и хорошенько отдохнуть, разобрать произошедшее в личной терапии и на супервизии, пересмотреть свой рабочий и личный графики. Если ситуация тяжелая, нужно честно сказать о том, что необходима пауза, и передать клиентов коллегам.

Чтобы сопереживать, нам необходимо присоединяться к той части нас, которая испытывала подобный опыт, и это непросто. Проявлять эмпатию и так ресурсозатратно, а когда сил нет и психотерапевт выгорел, он может либо болезненно сливаться с чувствами клиента, либо, защищаясь от боли и еще более сильного выгорания, «отключать» способность сопереживать — что может навредить клиентам.

Здесь важно задать себе вопрос: хотите ли вы быть таким терапевтом? Если вы профессионал и относитесь с любовью к делу, то, скорее всего, ваш ответ будет нет. Тогда каким специалистом вам важно быть? И что вы можете сделать, чтобы приблизиться к этой ценности уже сейчас? Иногда ответ на этот вопрос — снизить количество работы и уйти в отпуск, и это окей.

Психотерапия — это не панацея, она нужна не всем: есть люди, которые вполне справляются сами. Человек приходит на сессии с определенной задачей, когда у него есть дискомфорт. Если он, например, находится в дисфункциональных отношениях, но его при этом все устраивает, зачем лезть?

Мы не решаем за человека, что ему нужно сделать и каким стать. Этим грешат коучи: «Я тебе расскажу, каким ты должен быть». Терапия помогает исправить ту часть, которая не устраивает самого клиента. Специалист как максимум может только прокомментировать, что, кажется, в некоторых случаях есть вопросики. Если клиент говорит, что у него вопросиков нет, — убрали руки.

Психотерапия — это практика, которая позволяет с определенной степенью вероятности и при наличии мотивации у того, кто обращается за помощью, решать психологические проблемы. Это сложное определение, но оно выглядит так, потому что в терапии есть много «если»: если человеку это нужно, если он захочет с этим разобраться и так далее.

Важно понимать, что человек не существует в вакууме: мы живем в обществе и среде, которые влияют на нас каждый день и несут в себе как факторы риска, так и благоприятное влияние. И менять их не в нашей власти. Поэтому, с одной стороны, не все успехи, приписываемые психотерапии, — это действительно ее заслуга. Человек, проходящий сессии, мог встретить нового партнера, поменять работу, оказаться в другой среде. Сложно понять, от чего конкретно ему стало лучше. С другой стороны, хочется привести цитату доктора Михаила Зобина: «Тяжелая судьба — это не диагноз». Порой люди сталкиваются с утратами, насилием, болезнью, и сказать, что здесь психотерапия принципиально что‑то изменит, нельзя. Она может быть поддержкой и помогать двигаться дальше, но всегда есть внешние обстоятельства и ограничения.

Но терапия как метод уникальна своими границами: это возможность быть с человеком в очень близких отношениях и доверять ему личные вещи, при этом с ним тебя не связывают специфические узы, нет необходимости выбирать формулировки и заботиться о чувствах специалиста. Психотерапевт — это не друг, ты имеешь право уйти от него в любой момент и ты свободен в этих отношениях. При этом ты можешь бесконечно обращаться к этой форме отношений как к источнику знаний.

Терапия эффективна в решении широкого спектра задач, и об этом говорят множество исследований, но она не является универсальным решением всех проблем, у нее есть ряд очевидных ограничений. Например, мы можем влиять лишь на свое состояние и поведение, и ни одна психотерапия не поможет с желанием «сделать так, чтобы жена не изменяла». Так что важная часть работы — сформировать реалистичные ожидания от сессий.

Некоторым людям прекрасно подходят другие помогающие практики (например, медитации или общение с близкими), и если человеку от них лучше, то, кажется, мы абсолютно не вправе навязывать ему психотерапию.

Так что правда где‑то посередине: решить все на свете проблемы психотерапия не сможет, но значительно улучшить качество жизни — вполне. Я считаю, что это великолепная практика, которая иногда буквально спасает жизни. Но обращаться к специалисту или нет — решать вам.