— Почему решили пойти в психиатрию?
— Эта специальность оказалась самой человечной из всех направлений в медицине. Там у тебя есть возможность наиболее полно погрузиться в исследование психики и поведения человека. Психиатрия — это отражение лица страны, взглядов и порядков в ней, комплекс смыслов и идей, которые кроются в головах у граждан, вне зависимости от того, носят они белые халаты или нет.
— Как возникла идея создать проект «Дело Пинеля»?
— Люди постоянно задавали одинаковые правовые вопросы и попадали в похожие ситуации. Так появилась идея, а реализовать проект помог грант Human Rights Incubator от правозащитного центра «Мемориал»: денег хватило на технику и зарплаты команде. В названии стоит фамилия французского психиатра, который снял с пациентов психиатрических клиник цепи и кандалы. В психиатрии это символ освобождения людей с психическими расстройствами. Мне нравится название: в нем видна история и практическая сторона нашей деятельности.
Один из первых случаев — консультация по поводу перевода пациентки из государственной больницы в частную. Врачи не хотели выписывать девушку, лежащую там добровольно. Эта история показывает уровень правовых знаний у медицинских работников. Человек, находящийся на лечении добровольно, может покинуть больницу по собственному желанию, если нет показаний для недобровольной госпитализации — непосредственной опасности для себя и окружающих, беспомощности из‑за психического расстройства или существенного вреда здоровью пациента, если он останется без психиатрической помощи. У нас же до сих пор действует подход, при котором пациент в психиатрической больнице сам себе не хозяин. Мой коллега как‑то высказал мысль о том, что я зря занимаюсь «Делом Пинеля», потому что это не приносит денег. Но проект принес мне бесценный опыт и сформировал меня как специалиста. В работе очень помогает знание законов и юридических тонкостей.
— С какими юридическими проблемами чаще всего сталкиваются пациенты психиатрических клиник (и с какими чаще всего обращаются к вам)?
— Злоупотребление своим положением начинается на уровне заведующих отделениями и выше. Это и удержание в стационаре за дополнительную плату от родственников, и махинации с квартирами. Частое нарушение — ограничение доступа к медицинской информации. Врачи скрывают все: диагноз, варианты лечения, побочные эффекты и прогноз заболевания. Хотя пациент имеет право получить эпикриз (информацию о состоянии здоровья. — Прим. ред.) по письменному заявлению. При отказе можно обратиться в прокуратуру с жалобой и обязать больницу выдать его через них.
Недобровольная госпитализация в психиатрический стационар без показаний для нее — тоже нарушение. Человек не подписал согласие, показаний для госпитализации нет, но его запирают в больнице. Оценить масштабы проблемы без статистики сложно, но это происходит по всей стране, что указывает на системность. Менее травматичная госпитализация гораздо лучше для лечения, поэтому мой метод — объяснить человеку, почему ему нужно ехать в больницу. Но в законодательстве не уточняется, как должны вести себя медицинские работники до приезда скорой, можно ли законно препятствовать тому, чтобы пациент покинул кабинет. Из‑за этого люди оказываются не защищены от врачебных злоупотреблений, а врачам приходится заниматься работой санитаров, охранников и актеров. Порой только хитрость и хорошо подвешенный язык позволяют госпитализировать пациента при ухудшении психического состояния.
Иногда на работе требуют справку из ПНД об отсутствии заболеваний. Существует процедура определения годности человека к работе, но психическое расстройство не запрещает устроится воспитателем или менеджером. Требование такой информации подразумевает, что она повлияет на выбор работодателя, и говорит о дискриминации. Вы можете принести справку, поинтересоваться о причинах такого запроса или отказаться от работы.
Грубейшие нарушения, за которые надо выгонять из профессии, — домогательства и сексуальные отношения с пациентками. Я говорю про врачей-мужчин, потому что случаи сексуальных домогательств со стороны врачей-женщин неизвестны
Помочь после случившегося крайне сложно. Врачебное сообщество редко осуждает подобные истории, но может применить санкции без судебного разбирательства. Оно не начнется без жалобы конкретной девушки на конкретного врача. Если ты хочешь отношений с пациентом, то перестань его лечить.
— Какое дело было самым сложным за все время ведения проекта?
— Дело Дарьи БеляевойДевушке поставили диагноз «шизотипическое расстройство». После консультации с варачом-психиатром она решила заказать препарат «Бупропион», чтобы бороться с депрессивными эпизодам. В России он не продается, но и в списке запрещенных препаратов его нет. Когда Дарья пришла на почту за посылкой, ее задержали и предъявили обвинение по по части 3 статьи 229.1 УК РФ. «Бупропион» оказался прекурсором эфедрона. Девушке грозит срок от десяти до двадцати лет со штрафом до одного миллиона рублей. , известной по истории с бупропионом. Мы показали, где есть слабые места в позиции силовиков. Насколько я понимаю, следствие еще идет, и перспективы крайне туманные. Сейчас известно, что судебные психиатры рекомендуют Дарье не заключение, а амбулаторное принудительное наблюдение и лечение. И вроде бы это лучше, чем 20 лет в тюрьме, которые светили ей за контрабанду наркотиков, но все равно есть четкое понимание, что это несправедливо. Беда в том, что Дарья — это не мама, покупающая «Фризиум», и ее история не находит такого же отклика у людей. За мам, которые достают своему ребенку лекарство из‑за границы, поднимается народ. Но за девушку с психическим расстройством, совершившую такое же «преступление», люди не встают горой: она не вызывает симпатии, сочувствия. Наверное, потому что мы не хотим себя с ней ассоциировать.
— Какие нормы регулируют медицинские взаимоотношения? Врач может отказаться от сложного пациента? А пациент — от неприятного врача?
— Есть формальная регуляция — через законы и подзаконные акты, а есть неформальная, на уровне человеческого общения. Если говорить о формальных нормах, описывающих взаимодействие между врачом и пациентом в психиатрии, то это два федеральных закона: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
У пациента есть возможность поменять врача и даже выбрать его еще до первого обращения в диспансер. Сама процедура описана в отдельном приказе Минздрава. При этом надо понимать, что у врача также есть право отказаться от лечения конкретного пациента, за исключением экстренной помощи, хотя процедура отказа так подробно и точно, как для пациентов, не прописана. Я считаю это упущением, потому что у врача нет понятного инструмента для выхода из неудовлетворительных для него врачебно-пациентских отношений. В частной практике врачу проще отказаться от приема, поскольку там отсутствует территориальный принцип прикрепления и нет такой административной жесткости, как в государственных клиниках.
— Не все пациенты согласны со своим диагнозом. Можно ли его пересмотреть?
— С пересмотром диагнозов в психиатрии творятся чудеса: пациенту говорят, что сначала необходимо пролежать в стационаре месяц или пройти врачебную комиссию. По закону же врач-психиатр независим в решениях и может единолично менять диагноз. Разговоры про обследование и комиссию, как правило, скрывают желание уйти от возможных проблем. Можно обследоваться в другой клинике и принести новое заключение, но ваш лечащий врач может с ним не согласится.
В деле о халатности психиатра Шишлова от срока проведение комиссии не спасло (пациент Шишлова ранил ножом свою племянницу и убил ее полуторагодовалую дочь, а психиатру суд назначил два года колонии-поселения. — Прим. ред.), а врачам стало страшнее выписывать пациента при принудительном лечении. Выписка человека, применившего насилие или угрозы перед госпитализацией, добавляет риска — врачи боятся ответственности за его действия и после выхода из больницы. Затягиваются сроки выписки и принудительного лечения. Психиатры занимаются не своей работой, а пациенты проводят в больнице больше времени и, вероятнее всего, принимают лишние препараты. Дело Шишлова никому на пользу не пошло.
— Каких законодательных норм у нас еще не хватает?
— Законы в сфере психиатрии написаны грамотно и гуманно, а вот их исполнение оставляет желать лучшего. Исполнение закона зависит от людей на местах и контроля за ними. Поводом для проверки может стать жалоба пациента. Часто их не пишут, но другого пути нет.
Главный пробел в законодательстве — не описан процесс доставки пациента до приемного покоя психиатрической больницы. Как должны вести себя медицинские работники? В каких случаях к пациенту надо применять меры временного стеснения? В нашей стране нет четких узаконенных инструкций по этим вопросам. А если нет инструкций, то не на что ссылаться и нечего проверять. Врачи и пациенты оказываются в правовом болоте, без твердой почвы под ногами. Без этой твердости растет вероятность злоупотреблений и конфликтов в психиатрии.
Есть еще пара вопросов, например, по психиатрическим противопоказаниям к взятию ребенка под опеку. Для вождения и работ в опасных и вредных условиях есть списки заболеваний и указание, что запрет вступает в силу только при тяжелых и часто обостряющихся проявлениях болезни. То есть оценивается не просто установленный диагноз, а еще и рассматривается, каково самочувствие пациента. Допустим, у него шизофрения. Состояние стабильное, таблетки пьет, значит, может работать хоть учителем в школе. Для опеки противопоказание — это просто нахождение под диспансерным наблюдением без учета тяжести состояния человека, и это для меня выглядит странно. Тут тоже должен быть такой принцип — оценивать пригодность нужно по состоянию психического здоровья. Вот это, наверное, то, что я до сих пор не могу понять внутри своей специальности.
— Как можно отстоять свои права?
Сначала нужно попробовать решить вопрос на уровне медицинской организации, ссылаясь на законы. Постарайтесь не конфликтовать и взять свидетеля для поддержки в случае спорных ситуаций.
Следующий шаг — обратиться в местное министерство здравоохранения, прокуратуру или Росздравнадзор. Письмо можно составить самостоятельно, но лучше проконсультироваться с юристом.
Если проблема не решилась, то готовьтесь идти в суд, но там точно понадобится помощь.
Часто интерес пациента к своим правам или их защита считается ухудшением психического состояния: проще держать его в больнице и не менять лечение годами. Страх и отсутствие знаний мешают врачам делать свою работу. Люди с ментальными заболеваниями могут успешно объединяться и действовать вместе, такие сообщества — сила, способная на многое. Психиатрия только выигрывает от сплоченности пациентов.
