В 1918 году, когда началась современная история распространения гриппа, все наши знания о вирусах основывались на умозаключениях. Было известно только то, что некоторые инфекционные заболевания вызывают не бактерии, а что‑то еще. В 1892 году русский ученый Дмитрий Иосифович ИвановскийДмитрий Иосифович Ивановский (1864–1920)российский физиолог растений и микробиолог, один из основоположников вирусологии. процедил экстракт листьев инфицированного табака через фарфоровый фильтр — достаточно мелкий, чтобы удалить бактерии. Оказалось, что экстракт по-прежнему заразный. Ивановский предположил, что возбудителем может быть некий вырабатываемый бактериями «токсин». В последовавших работах других ученых о ящуре и желтой лихорадке этот загадочный фактор обозначали понятием «растворимые живые микробы» и подобными терминами. Лишь развитие оптики, позволившее в 1930-х годах создать более совершенные микроскопы, привело к возникновению настоящей вирусологии. В 1931 году в оплодотворенных куриных яйцах были выращены первые вакцины.
На Западе применявшиеся в медицинских целях вакцины производили из убитых вирусов — от возбудителя заболевания оставались только фрагменты белков, которые и вызывали иммунную реакцию. В Советском Союзе вирусологи пошли по совершенно другому, во многом обособленному пути: в целях вакцинации там вводили живые, но ослабленные, или аттенуированные, вирусы. Эта методика, вероятно, сильнее стимулировала иммунную систему и казалась предпочтительнее в том отношении, что можно было обойтись без инъекций — человеку оказывалось достаточно просто вдохнуть немного вакцины. Это не только безопаснее с точки зрения потенциальных кожных реакций, но и несравнимо дешевле для организации массовой иммунизации населения, особенно в развивающихся странах.
На Западе вирусологи и чиновники системы здравоохранения довольно долго размышляли о целесообразности применения советского подхода. В начале 1990-х годов после развала СССР у нас, наконец, появилась возможность сверить результаты. Я стал одним из тех, кому довелось провести это сравнение.
Центры по контролю и профилактике заболеваний и Медицинский колледж Бейлора тогда начали сотрудничать с НИИ гриппа в Санкт-Петербурге и московским ГНИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов имени Л.А.Тарасевича. Мы хотели провести слепое плацебо-контролируемое исследование и сравнить эффективность принятой в США инактивированной сплит-вакцины и российских живых, аттенуированных холодоадаптированных вакцин. Участниками эксперимента стали 555 вологодских школьников.
В 1992 году я полетел в Санкт-Петербург на встречу с нашими российскими коллегами и был поражен тем, насколько бедной и запутавшейся оказалась эта страна, все еще переживавшая потрясение после очередного культурного и политического виража.
Мне посоветовали захватить с собой колготки, шариковые ручки и калькуляторы в подарок и на тот случай, если придется, так сказать, «подмазать». Еще меня предупредили, что найти хоть какую‑то еду иногда бывает проблематично.
Вологда расположена чуть южнее Санкт-Петербурга и немного восточнее Москвы. Мы двенадцать часов ехали на ночном поезде через леса и болота, как герои «Доктора Живаго», и подъедали припасы, которые взяли с собой.
Добравшись до места назначения, мы посетили школы, в которых проводились исследования. Когда работа была завершена, оказалось, что у 27% ребят, привитых по нашей методике (убитых вирусами), отмечается местная реакция (главным образом покраснение в месте укола). У детей в группе с аттенуированной вакциной в 12% случаев наблюдался острый ринит (воспаление слизистой оболочки носа) и только в 8% случаев — боль в горле. Таким образом, с точки зрения профилактики осложнений, первое очко получили россияне.
Спустя четыре недели после вакцинации у детей, получивших нашу убитую вакцину, обнаружилось примерно на 20% больше антител. Лакмусовой бумажкой для нас являлось количество пропусков школы из‑за острого респираторного вирусного заболевания в сезон гриппа, и результаты оказались следующими: 56% для убитой вакцины, и 47% для аттенуированной. Два подхода оказались в целом эквивалентны.
Через 10 лет, в январе 2003 года, живую вакцину от гриппа начали применять в Соединенных Штатах. Тогда я работал заместителем генерального директора по инфекционным заболеваниям и направлял эпидемиологов расследовать массовое распространение гриппа A (H5N1) среди птиц в Евразии и Африке, которое уже привело к тяжелым случаям заболевания у людей. Этот штамм вируса птичьего гриппа впервые себя проявил в момент смертельной вспышки, поразившей домашнюю птицу в Гонконге в 1997 году. Он был очень патогенный и быстро мутировал. Этот штамм до сих пор обнаруживают у самых разных видов, в том числе и у человека. Впоследствии из 638 зараженных он убьет 60%. Есть четкие свидетельства, что он передается от человека к человеку, пусть и ограниченно. Если он станет распространяться как вирус — в прямом и переносном смысле, — может начаться ужасная пандемия. Страшная перспектива, если учесть, что при пандемии гриппа 1918–1919 годов умерло 2,5% заразившихся.
Пути миграции птиц в Африку и обратно пролегают так, что Европа оказалась прямо в перекрестье прицела, и одной из моих задач стала оценка подготовки стран Европейского союза к наблюдению и выявлению заболевания и лабораторному анализу. От гриппа A (H5N1) погибли тогда десятки миллионов птиц, еще сотни миллионов были забиты и уничтожены, чтобы сдержать распространение инфекции в Юго-Восточной и Средней Азии, в России, на Кавказе, Балканах, Ближнем Востоке, в Западной Африке и по всей Европе.
Столкнувшись с распространением гриппа A (H5N1), мы долгие годы исходили из того, что следующая эпидемия лишь вопрос времени, и считали, что это будет птичий грипп из Азии, как часто бывало в прошлом.
Пока мы присматривали за Восточным полушарием и ожидали птичьего гриппа, другой штамм нанес удар с противоположной стороны — из Мексики. Он оказался разновидностью гриппа A (H1N1p), возникшей у свиней. Этот штамм содержал гены четырех разных вирусов: североамериканского свиного гриппа, североамериканского птичьего гриппа, человеческого гриппа и вируса свиного гриппа, который обычно встречается в Европе и Азии.
Это было в 2009 году. Болезнь распространилась сначала до Сан-Диего и Техаса, а потом охватила все Соединенные Штаты и унесла 17 тыс. жизней. В Мексике ситуация была куда серьезнее: чтобы сдержать вспышку, пришлось на пять дней закрыть всю страну. Мы боялись одного, а получили другое, и враг застал нас врасплох.
Кстати говоря, этот штамм никуда не исчез. В 2014 году в Индии было зарегистрировано свыше 30 тыс.случаев заболевания и более 2000 смертей. Летальные случаи отмечены в США (в Калифорнии и Техасе), а также в Канаде.
Может быть, этот штамм свиного гриппа действительно возник в Азии — мы не знаем. Так или иначе, он заставил нас понять, что ни одно государство не может позволить себе изолировать свою систему здравоохранения — она должна быть элементом глобальной медицинской инфраструктуры. Нельзя отмахнуться и сказать: «Мы самые богатые, у нас хорошие врачи и серьезная система надзора, поэтому мы в безопасности». Все работает совершенно по-другому.
Издательство
«МИФ», перевод Василия Горохова
