Два года назад кардиореаниматолог Алексей Эрлих создал проект «Как лечили». Это объединение кардиологов, которые оценивают качество лечения, проверяя выписки из историй болезни. «Афиша» поговорила с ним о том, почему в России нет хорошего рейтинга врачей и как пациенту понять, у кого стоит лечиться.

— Как так получилось, что до вас работу врачей никто из независимых экспертов не оценивал?

— На самом деле сейчас все кому не лень оценивают работу врачей, просто это не касается именно медицинского аспекта их работы. Оценивают эксперты страховых компаний: смотрят, соответствует ли лечение медико-экономическим стандартам, которые, однако, никак не относятся к лечению. В стандарте по лечению инфаркта, например, сказано, что врач должен сколько-то раз снять ЭКГ. Если я в первый день поступления пациента зарегистрирую все эти кардиограммы, то получится, что я выполню стандарт. Но в нем не сказано, что я должен посмотреть на кардиограмму и сделать выводы. Еще работу врачей оценивает всякая администрация: Минздрав, Департамент здравоохранения. Но они тоже оценивают не лечение, а удобство, улыбчивость, чистоту, мягкие диваны, отсутствие очередей и прочее. Еще оценивают пациенты и их близкие. Но даже если пациенту кажется, что его хорошо лечили, узнать он это не сможет, так как он в этом ничего не понимает. Особенно это касается кардиологических заболеваний: в кардиологии осложнения могут быть отсроченными. Сейчас полечили неправильно, а последствия этого лечения могут проявиться, например, через месяц. При этом пациенту врач понравился: тетенька милая, улыбалась — «лечили хорошо». Только вот она все назначила неправильно. И этого пациент не узнает. Еще оценивают коллеги. Я как заведующий отделением пишу такую бумагу — «Оценка качества лечения». Фактически я оцениваю сам себя. Еще есть разбор внутрибольничной комиссии по летальным исходам, по ошибкам, тяжелым случаям, но здесь мы тоже сами себя оцениваем. При этом в каждой больнице накапливаются системные ошибки, которые изнутри могут быть не видны. Чаще всего, объяснение такое: «У нас так принято». То есть меня как врача практически никто не оценивает. А мне было бы интересно, чтобы коллеги, которых я уважаю, сказали: «Ты, Алексей Дмитриевич, хороший доктор». Или наоборот: «Ты здесь ошибся, неправильно лечил». И я пойму, что надо меняться. Но этого нет. И я решил создать систему, при которой работу врача оценивают его продвинутые коллеги. Оценивают именно лечение, то, как оно соотносится с современными требованиями.

— Как вы выбирали экспертов?

— Я пригласил знакомых докторов, про которых точно знал, что они очень хорошие. Я видел их на конференциях, совместных лекциях, читал их публикации. Два доктора — мои учителя. Про каждого из наших уже двадцати экспертов я могу сказать много хорошего. Это люди, которые прониклись идеей, что надо повышать качество лечения, и я очень им благодарен. Честь им и хвала: работа в проекте «Как лечили» стала для них общественной бесплатной нагрузкой в их фантастически загруженном графике. Экспертом может стать любой желающий. Вот пишет мне врач: «Я хочу быть у вас экспертом». Я присылаю ему выписку. Врач оценивает, и на основании этой оценки я его привлекаю или нет.

— Что вас может смутить в оценке врача и по каким принципам оцениваются выписки?

— Максимум, что мы можем дать за выписку, это 100 баллов. За разные прегрешения мы отнимаем баллы. Выписка оценивается по трем позициям. Во-первых, оформление: понятно ли написано. Теоретически выписка — это квинтэссенция всего того, что с пациентом происходило в больнице. На практике это нередко выглядит так, будто доктор сделал все, чтобы я не понял, как этого пациента лечили. Нет логики, обоснований. Во-вторых, содержательная часть: как интерпретировали результаты обследований, все ли обследования провели, то ли назначили. Третья часть — это качество лечения, приверженность выполнению клинических руководств. Если за первую часть мы отнимаем максимум 20 баллов, за вторую — 30 баллов, то за третью — 50 баллов. Третья часть самая главная. Ведь клинические руководства — это, собственно, то, на чем основывается выбор лечения врачами в современном мире. Они выработаны экспертами международных или национальных профессиональных научных ассоциаций на основе очень серьезных медицинских доказательств пользы или вреда того или иного лечения.

— В России есть свои руководства?

— Российские в большинстве своем копируются с зарубежных. И это лучшее, что может быть. Еще лучше — это сделать так, чтобы не было никаких российских руководств, только переводы международных. Что говорят люди, которые хотят делать российские рекомендации? Нам нужно ориентироваться на российские условия. Чаще всего подразумевая, что у нас нет каких-то лекарств или дорого выполнять какие-то вмешательства. Вот, например, важное лекарство от аритмии флекаинид в России не зарегистрировано. «Давайте напишем такие рекомендации, — говорят они, — чтобы в них не было флекаинида, его же все равно у нас нет». Но, мне кажется, надо наоборот: указать флекаинид, чтобы на основании рекомендаций экспертов министерство способствовало регистрации в России этого препарата. Надо же тянуться вверх. К счастью, сейчас рекомендации Европейского общества кардиологов быстро переводятся российским обществом, они вполне доступны.

— То есть нет проблемы в том, чтобы узнать, как правильно лечить? Даже языкового барьера.

— Да, если очень захочется, можно узнать, как правильно лечить.

— Есть ли типичные ошибки в лечении, которые вы находите в выписках?

— Обычно это неназначение антикоагулянтов (варфарина или других) пациенту с фибрилляцией предсердий и высоким риском тромбоэмболии, то есть с большим риском инсульта и смерти. Или назначение не тех антикоагулянтов, не в тех дозах и т.д.

Каждую выписку в нашем проекте оценивают два независимых эксперта

— Почему? Это же даже не нововведение.

— И я все время себя спрашиваю почему. Можно оправдывать врачей тем, что их захватывает рутина. С другой стороны, все это так давно известно, что странно этого не делать. Правда, для многих пациентов антикоагулянты слишком дороги. Врач думает, что больной не сможет столько тратить. Тогда по-хорошему в выписке нужно указать: пациент по своей бедности не может покупать сам, но ему нужно, поэтому я прошу врачей поликлиники такому пациенту назначить это лекарство (тогда препарат будет закупаться государством. — Прим. ред.). А пока назначаю ему, как это прописано в рекомендациях, например, аспирин с клопидогрелом. Их необходимо принимать как возможную защиту при невозможности использовать другие антикоагулянты.

— Вы видели, чтобы кто-то так писал?

— Да. В выписках встречаются хорошие обоснования. Мне очень нравятся, например, выписки из 15-й больницы. Там делают прямо резюме, все логично и ясно. Ну там и работают три наших эксперта. Умение объяснить, что ты делаешь, важно для доктора. Нужно составлять выписку так, как ты бы это делал для себя. Если были сомнения, так и пиши: «Были сомнения, можно ли давать аспирин человеку с обострением язвенной болезни желудка, поэтому мы не дали». Ничего стыдного в этом нет, все скажут: «Умница доктор: он хотя бы думал как доктор». Доктора не должны стесняться объяснять свои мысли.

— Как вы защищаетесь от ошибок экспертов?

— Каждую выписку в нашем проекте оценивают два независимых эксперта. Я делаю эти выписки полностью анонимизированными: там нет имени врача, нет никаких данных пациента кроме пола и возраста. Я назначаю экспертами тех, кто явно не связан с той больницей, в которой лечился пациент. По итогам выводится среднее арифметическое. Если оценки двух экспертов близки, мы на этом и останавливаемся. Если сильно расходятся (я для себя решил, что граница — 25 баллов), я привлекаю третьего эксперта. Врачи не только выставляют баллы, но и пишут обоснование (вы можете увидеть, как это выглядит, в разделе «Выписка месяца».

Рейтинги полезны, конечно, и пациентам, которые посмотрев их, могут выбрать, в какую больницу и к какому врачу пойти лечиться, а в какую лучше не ходить. А еще любой пациент может прислать свою выписку в проект «Как лечили» для получения независимой оценки качества лечения

— И на основании этого вы составляете рейтинги врачей и больниц. Кажется, что это полезно в первую очередь пациентам, но вы в основном ориентируетесь на коллег. Почему?

— Врачи будут знать свои ошибки, главврачи выяснят, как работают их доктора. Я даже иногда пишу главврачам: пришлите нам несколько ваших лучших выписок и посмотрите, насколько хороши ваши врачи по сравнению с другими. Так поступил наш эксперт, кардиолог из Самары. Он прислал нам пять случайных выписок своего центра и увидел, какие есть недочеты.

Вместе с тем эти рейтинги полезны, конечно, и пациентам, которые посмотрев их, могут выбрать, в какую больницу и к какому врачу пойти лечиться, а в какую лучше не ходить. А еще любой пациент может прислать свою выписку в проект «Как лечили» для получения независимой оценки качества лечения.

— А с госорганами вы не пробовали объединяться?

— Я бы с удовольствием сотрудничал с департаментом или министерством. Я писал в Департамент здравоохранения и Печатникову (Леонид Печатников — заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития. — Прим. ред.). И получил ответ. Знаете, у Райкина есть такой фильм. На завод пишут: «Пришлите нам насосы». Отвечают: «Колеса отправлены на Урал, а Сидоров представлен к правительственной награде». Ощущение, что все официальные органы отвечают именно так. Но было бы, конечно, здорово, если бы от каждой больницы в обязательном порядке мы получали, к примеру, две случайные кардиологические выписки в месяц.

Правда, потенциальная проблема в том, что первый вопрос от департамента или министерства будет: на основании чего вы выбираете экспертов? На этом все может и закончиться. Вот есть Национальная медицинская палата (НМП), которую возглавляет Леонид Рошаль. Там тоже есть совет экспертов с примерно теми же функциями. Но чтобы стать экспертом, нужно прислать запрос от больницы, рекомендацию от главного по твоему профилю специалиста региона, копию диплома. Что это такое? Чтобы понять, хороший врач или нет, этого всего недостаточно. Это просто бессмысленные справки, которые может получить любой доктор вне зависимости от квалификации. Может, поэтому такая часть работы НМП практически заморожена.

Думаю, мы будем сотрудничать с Российским обществом кардиологов. Но это общественная организация, это совещательный орган, он не может влиять на решения Минздрава.

— У вас есть какой-то план развития?

— Четкого плана нет, но у меня есть большое желание распространить проект на другие специальности. Есть планы на реаниматологию, гинекологию, неврологию.

— У вашего проекта есть спонсоры?

— Нет. Но я бы хотел, чтобы наши эксперты читали лекции на конференциях и конгрессах не за бесплатно, как они это делают сейчас. Еще хотел бы делать образовательные ролики для пациентов: как распознать инфаркт, инсульт. На телевидении такое увидишь крайне редко. Мы хотим проводить образовательные мероприятия и для врачей, и для пациентов, обучать пациентов сердечно-легочной реанимации. Я хочу, чтобы люди ко мне приезжали в первый час после инфаркта, а не в течение суток. Я лучше потрачу время на образование пациентов, чем на осложнения. Но есть проблема. Например, бывший главный кардиолог Москвы Александр Шпектор договорился с режиссером Павлом Лунгиным, который снял такой ролик. И видео нигде не показали: нет спонсоров. На сайте Минздрава висят обалденные ролики для телевидения против табакокурения. И это нигде не показывали. Минздрав не может купить время или каналы не могут найти у себя несколько свободных секунд — не знаю.

Если наши эксперты ругают выписку, не нужно идти к своим врачам и что-то доказывать. Не надо с ними спорить — им можно дать мои контакты, чтобы мы с ними все обсудили

— Часть выписок вам присылают сами пациенты. Но в заключении ваших экспертов не врач может понять только каждое третье слово. Как пациенту грамотно распорядиться этой информацией?

— Если наши эксперты ругают выписку, не нужно идти к своим врачам и что-то доказывать. Не надо с ними спорить — им можно дать мои контакты, чтобы мы с ними все обсудили. Вот приходит ко мне на прием человек с уже сделанным назначением. Я считаю, что нужно лечить по-другому. И в результате пациент как между двух огней. И у него будет недоверие и к первому врачу, и ко мне. Я предлагаю дать другому врачу мой телефон, чтобы мы с ним связались и пришли к общему мнению. Я много раз так давал свой номер, но ни один не звонил.

— Мне кажется, пациенты очень боятся. Они считают, что получить второе мнение — признак неуважения к своему врачу, и признаваться никто не решается.

— Получить второе мнение — это нормально. И пациент должен решить, кому он будет верить, если врачи не общаются по какой-то причине. Это, конечно, сложнейшая задача. Оба врача симпатичные, оба доктора наук. Сразу хочется получить третье мнение, а дальше можно дойти и до пятого, и до десятого. Но лучше до этого не доводить, а найти врача, которому будешь безоговорочно верить и назначениям которого всегда будешь следовать.

— Если к вам придет пациент и скажет: «Я получил второе мнение, и оно отличается от вашего»,— как вы это воспримете?

— Абсолютно нормально. Я не икона на стене. Я попрошу связать меня с тем доктором, потому что так проще обсуждать, не гонять же пациента, как футбольный мяч. На самом деле различия в назначениях нередко бывают абсолютно некритичными. Два доктора всегда скажут чуть-чуть по-разному. А пациенту часто будет казаться, что доктора имеют разные мнения и по-разному лечат. Но один врач назначил аспирин (ацетилсалициловую кислоту), а второй употребил коммерческое название препарата с ацетилсалициловой кислотой. Пациент думает: «Ну вот, разные назначения».

— А если сам пациент начинает умничать?

— Вопрос в том, на основании чего он умничает. Вот человек прочитал в интернете, что статины ему разрушат печень, и не хочет их принимать, несмотря на то что перенес инфаркт или инсульт, и препарат ему явно нужен. Я человеку все объясню. Просто есть пациенты, которым нужны весомые аргументы с цифрами и деталями исследований, а есть те, кому можно сказать: «Эта информация с мусорного сайта». Я с удовольствием даю пациентам свою почту, мне можно скинуть ссылку на смутившую человека статью, и мы все предметно разберем. Я за то, чтобы пациенты были образованные. Просто они должны пользоваться хорошими источниками. И я дам ссылки, если нужно.

Врач поликлиники, у которого есть 10 минут на прием, не будет отвечать на вопрос «почему?». Он просто не найдет времени на это

— Между тем, бывают врачи, которые на вопрос: «Почему вы сделали такое назначение?» — отвечают довольно агрессивно, что-то вроде «потому что».

— Такая реакция может быть обоснованной только в нескольких случаях. Например, у меня в реанимации возникает экстренная ситуация, не терпящая промедления в лечении, и пациент спрашивает: «А почему вы это делаете?» — и мне может не хватить времени ему подробно объяснить. Я объясню в двух словах, прошу поверить мне сейчас, чтобы подробно я объяснил потом. Редко, но иногда нужно так. Врач поликлиники, у которого есть 10 минут на прием, не будет отвечать на вопрос «почему?». Он просто не найдет времени на это. Так что иногда нужно просто с этим смириться. Или найти другого врача.

Сайт проекта kak-lechili.ru