— Когда человек по собственной инициативе делает магнитно-резонансную томографию всего тела или анализ крови на онкомаркеры — это хорошо или плохо?
— Существует понятие баланса вреда и пользы. Настоящая польза от скрининга есть тогда, когда вероятность обнаружения и предотвращения рака высока. Если она выше, чем вероятность смерти от самого скрининга, то это имеет смысл. Например, фиброгастроскопия (ФГС), которая нужна, чтобы выявить некоторые заболевания желудка, в очень редких случаях может вызвать перфорацию — в процессе могут проткнуть пищевод или желудок. Очень редко во время ФГС у человека может возникнуть внезапная аритмия, и он погибнет из-за этого. Когда исследование проводится на большом количестве людей, вероятность осложнений уже не теоретическая, это конкретные люди, которые умрут или пострадают. Поэтому одно дело, когда вы даете рекомендацию своему пациенту или самостоятельно принимаете решение о том, что вам нужно это исследование. Но совсем другое дело — давать рекомендацию сотням тысяч и миллионам, когда заведомо ясно, что кто-то точно пострадает. Однако если рекомендация может спасти больше людей, чем убьет, тогда надо ее давать.
А у нас в государственной программе диспансеризации есть УЗИ брюшной полости — вот что они там ищут? Иголку в стоге сена? Когда ты проводишь исследование, ты должен знать, ради чего ты это делаешь, что ты там хочешь найти и чем тебе это грозит. Люди, которые принимают решение давать такие рекомендации десяткам миллионов пациентов, по всей видимости, не руководствуются ни исследованиями, ни понятием баланса вреда и пользы. Если рассказать им о том, что от скрининга может быть вред, я думаю, они очень удивятся. Это еще хорошо, что на самом деле эту диспансеризацию никто не проходит. Если бы проходили, мы бы получили много трупов только от нее одной.
— Как тогда относиться к чек-апам, которые предлагают в частных клиниках?
— Чек-ап — это набор самых разных — в том числе необязательных — исследований, который клиника предоставляет конкретному пациенту. Это не массовая рекомендация, это ваш личный выбор. Давать подобные рекомендации огромным массам людей — это заведомо знать, что ты убьешь энное количество человек, причем мы говорим о тысячах.
— Есть ли виды скрининга, которые массово применялись в цивилизованных странах, а потом от них отказались?
— Много чего поменялось. Раньше применяли флюорографию, рентген. Сейчас нет. Это неэффективно. Вместо них для скрининга рака легкого используют низкодозную компьютерную томографию, которая обладает гораздо большей чувствительностью и специфичностью. Если вы делаете рентген грудной клетки, вы видите только сердечный комплекс, который загораживает трахею и карину (раздвоение трахеи. — Прим. ред.). Центральный рак легкого вы таким способом упустите. У флюорографии просто низкая разрешающая способность — для диагностики рака она очень плоха. Смертность от него она не снижает. Поэтому применяется низкодозная КТ.
Раньше во всем мире было популярно исследование на простатспецифический антиген (ПСА), но теперь его перестали массово применять. Этот онкомаркер можно использовать, но, судя по всему, только в очень узких группах: сейчас на этот счет ведутся исследования. К слову, онкомаркеры интересны только в динамике. Они не интересны в одной точке измерения. Более того, их наблюдают в динамике у онкологических больных — у человека, у которого не обнаружен рак, эти показатели бывают повышены, например, из-за воспаления.
Гастроскопию тоже пытались применять для массового скрининга. Но сейчас прекратили. Разве что в Японии делают ФГС, там огромная заболеваемость раком желудка.
— Не видела такой рекомендации нигде, кроме как в России, но у нас советуют женщинам до 40–50 лет делать УЗИ молочных желез вместо маммографии. Это правильно?
— Зачем?
— Чтобы что-нибудь найти.
— Что-нибудь обязательно найдут. Такой рекомендации действительно нигде в мире нет. Любая женщина по своему желанию может делать все что угодно, хоть УЗИ мизинца. Давать такую рекомендацию всем — это преступление по большому счету. На УЗИ что-нибудь, конечно, найдут. Вероятность того, что это будет рак, стремится к нулю, если пациентка не в группе риска. Но даже если это группа риска, на УЗИ рак если и обнаружат, то достаточно большого размера. На вероятность смерти такая находка не окажет какого-то серьезного влияния. УЗИ — метод, низкочувствительный к раку молочной железы. А вот кисты всякие найдут и напугают. Будут эти кисты пунктировать, может, найдут фиброаденому, исполосуют женщину, как Преображенский Шарикова. Это все могло не мешать женщине, но операцию тем не менее проведут. Просто у нас врачи не знают, как грамотно себя вести после того, как что-нибудь обнаружат. Если вы не в группе риска, то сейчас в основном рекомендуют начинать маммографию с 50 лет и делать ее ежегодно.
— Нужно ли женщинам проводить самообследование?
— Показано, что регулярное самообследование не снижает смертность от рака молочной железы. К тому же эта рекомендация женщин по большому счету нервирует. Они чаще обращаются к маммологу, находят у себя то, что находить не надо. И обычно они проводят самообследование неправильно, как вы их ни обучайте. Лично вы можете делать что хотите, но на государственном уровне внедрять эту рекомендацию, тратить деньги, издавать буклеты — это бессмысленно. Если же женщина случайно что-то нащупала у себя в груди, конечно, ей нужно идти к врачу.
— Как понять, что ты в группе риска?
— Например, если есть особая наследственность, которая намекает на то, что есть какая-то мутация. Существует много критериев, которые позволяют выделить такую группу подозрительных на наследственный рак. Это не только заболевшие мама и сестра. Еще к группе риска по раку молочной железы относятся те, у кого была в анамнезе супрадиафрагмальная лучевая терапия, то есть на область выше диафрагмы. Например, из-за лимфогранулематоза или опухоли щитовидной железы. Особая ситуация и у тех, кто постоянно принимал препараты, доказано повышающие риски. Например, если была эстрогеновая терапия серьезными дозами. Речь не об оральных контрацептивах, они не повышают уровень эстрогена. Люди некоторых национальностей чаще других болеют раком груди: например, евреи-ашкенази.
— А что можно сделать женщине, если она в группе риска?
— Это зависит от характера группы риска. Если женщина получала лучевую терапию на область выше диафрагмы, то ей необходимо ежегодно делать магнитно-резонансную томографию молочной железы начиная с любого возраста.
Если есть мутации, повышающие риск рака груди, то, возможно, речь пойдет о редукции риска с помощью мастэктомии (удаления молочных желез. — Прим. ред.) или приема тамоксифена (антиэстрогенного препарата. — Прим. ред.), но он в этом смысле менее эффективен. У нас мастэктомия не оплачивается по системе обязательного медицинского страхования, то есть для женщины она будет платной. Чтобы найти основания для превентивной мастэктомии, должно быть заключение онкогенетика. То есть надо делать онкогенетический тест. Может быть так, что все указывает на наследственные риски, а по факту мутаций нет. Но если повышенный риск действительно есть, то дальше начинается работа с пациенткой. Многих не устраивает подход Анджелины Джоли, они отказываются от такого пути и выбирают более плотное наблюдение. Это может быть связано с нашей традицией или с недоверием к российской медицине (вдруг вы с этим тестом ошиблись, а я такая молодая, должна грудь удалять и импланты вставлять).
— Нужно ли мне раз в жизни прийти к онкологу или семейному врачу и спросить его про свои риски?
— Почему раз в жизни? Вот вы жили-жили, ничего про свои риски не знали, а потом взял и заболел ваш кровный родственник. Это может произойти не раз и не два. Поэтому нужно ежегодно делать такой обзор своей жизни и смотреть, что вообще произошло за это время. Очень может оказаться, что кто-то заболел, кроме того, неизбежно меняется возраст, появляются или исчезают какие-то другие факторы риска.
Мы потому и рекомендуем проходить бесплатный тест в нашей системе SCREEN ежегодно. Он показывает, какова лично ваша вероятность заболеть каким-то видом рака: раком шейки матки, раком молочной железы, легкого, простаты, желудка, кожи и колоректальным раком.
Если вероятность низкая, это означает, что риск осложнений от скрининга выше, чем вероятность рака, и вам ничего не нужно — не надо лишнего медицинского вмешательства, врачи могут крепко испортить вам жизнь, мы такие. Но низкий риск — это не гарантия, что рак не возникнет. Если появились тревожные симптомы, надо идти к онкологам вне зависимости от рисков.
Если по результатам теста риск окажется средним или тем более высоким, это означает, что вероятность развития рака превышает возможный вред от медицинского вмешательства, и вот тогда надо предпринимать действия. В западных странах вас по всем этим вопросам должен проконсультировать семейный врач, но у нас таких специалистов мало.
Если ваши результаты дают подозрение на наследственный синдром, вам должны рекомендовать консультацию онкогенетика, который скажет, что вам делать дальше. Это отдельная область знаний, которая требует постоянного рытья в литературе и участия в конференциях. Для направления к онкогенетику есть более-менее четкие показания. По молочной железе и яичникам мы их отразили в тесте наиболее полно. Но мы будем тест улучшать и вводить в него другие наследственные синдромы (повышение рисков развития некоторых видов рака из-за генетических особенностей. — Прим. ред.). Сейчас там пока только HBOC syndrome (наследственный синдром рака молочной железы и яичников, hereditary breast and ovarian cancer syndrome. — Прим. ред.).
— Бывает ли наследственная предрасположенность вообще к онкологическим заболеваниям?
— Существуют известные наследственные синдромы, и они вполне диагностируемы при помощи генетического тестирования и секвенирования генов. Кроме того, надо сказать, что мы не все еще знаем о генах, которые кодируют предрасположенность к раку, и поэтому иногда бывает такая ситуация: есть много родственников с онкологическими заболеваниями, но нет ни одного определяемого генетического синдрома. В таком случае можно говорить о повышенной вероятности рака только умозрительно, исходя из статистических данных и не опираясь на данные лабораторные.
Вообще, всегда существует некий базовый риск заболеть раком у любого человека. От этого уровня отсчитываются относительные риски при наличии различных факторов. Фактически базовый риск означает ту неизвестную нам пока область знаний о раке плюс некие случайности, которые могут произойти с каждым.
— Для риска развития колоректального рака (рака толстой и прямой кишки) точно важна наследственность. Как это влияет на скрининг?
— Если у кого-то из ваших родственников был колоректальный рак, то, по рекомендациям Американского онкологического общества, нужно начинать скрининг с 40 лет или за 10 лет до того возраста, в котором у родственника обнаружили это заболевание. Колоноскопию нужно делать каждые 5 лет. Если риск средний, то европейские нормы таковы, что не надо делать колоноскопию просто так с какого-то возраста. В этом случае для нас актуальны европейские рекомендации, а не американские, потому что у нас нет нужного количества квалифицированных колоноскопистов. И делать это исследование надо только в тех местах, где по-настоящему умеют, и только тем людям, которым показано. Поэтому я за двухэтапный скрининг колоректального рака в группах среднего риска. Это отбор через количественный анализ кала на скрытую кровь. Есть качественные тесты: они только отвечают на вопрос «Есть в кале кровь или нет?» и не говорят сколько. А для скрининга колоректального рака нужен количественный тест, который показывает, сколько крови в кале. И по этим показателям уже можно отбирать людей на скрининг.
— А на скрининг рака простаты тоже ведь нужен отбор?
— Да. В первую очередь это мужчины старше 55 лет, так как те, кто моложе, имеют очень низкий риск. В нашем тесте мы опираемся на рекомендации SWOP (нидерландского Фонда исследования рака простаты, Stichting wetenschappelijk onderzoek prostaatkanker. — Прим. ред.). Мужчинам старше 55 лет мы в тесте задаем вопросы по дизурии (нарушению мочеиспускания). Если есть соответствующие признаки, мы отправляем человека на консультацию к урологу для решения вопроса о диагностике рака простаты. Врач назначит анализ на ПСА, проведет пальцевое исследование, сделает ТрУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование. — Прим. ред.). Если есть рак, сделают биопсию. И врач решит, что вероятнее: умрет человек от рака или от чего-то другого, надо ли лечить.
— Кстати, в некоторых рекомендациях можно встретить: скрининг проводится до тех пор, пока ожидаемая продолжительность жизни не составит менее скольки-то лет. Зачем это нужно и как рассчитывается?
— Этот показатель учитывается при скрининге рака легкого и раке простаты. А вот маммографию во многих рекомендациях сейчас советуют делать до упора, пока ходишь. Дело в том, что хирургия рака молочной железы стала совсем малоинвазивной (с минимальным вмешательством. — Прим. ред.) и убрать опухоль больших проблем не составляет даже у 90-летнего человека. Если хирургия сложна, как при раке простаты или раке легкого, там не имеет смысла проверяться до конца своих дней, с определенного момента даже если вы и выявите рак, делать с ним что-либо опаснее, чем не делать. Тогда рассчитывается ожидаемая продолжительность жизни. Ее можно посчитать по группам риска. Или просто взять статистику: при таком наборе заболеваний по статистике человек может прожить еще лет пять от силы. Тогда надо ли его лечить от рака, который станет серьезно ему мешать лет через 5–6? В России такой статистики нет, но есть мировая.
— С какого возраста нужно проверяться на рак легкого?
— Важен не только возраст. Около 90 процентов всех заболевших раком легких принадлежит к группе наивысшего риска по этому заболеванию. Очень несложно понять, принадлежите ли вы к этой группе или нет. Должно быть сочетание трех признаков: вам 50 лет или больше, вы курите сейчас или бросили курить менее 15 лет назад, ваш стаж курения составляет 30 и более пачко-лет (это считается так: умножаете количество лет курения на количество пачек сигарет, которые вы выкуриваете за день). Если у вас действительно присутствуют все три признака наивысшей группы риска, значит, рак легких у вас или уже есть (но пока никак не проявляется), или с высокой вероятностью разовьется в ближайшее время. Что тогда делать? Во-первых, бросить курить. Через 15 лет, если рак за это время не возникнет, риск у вас будет почти такой же, как в популяции некурящих. Во-вторых, делать ежегодно низкодозную КТ легких. Это снизит вероятность смерти от рака легких примерно на 30 процентов, а если одновременно откажетесь от курения, то и больше чем на 30 процентов.
— А на что обратить внимание молодым? На какой рак нужно проверяться?
— Например, на рак кожи. Вот тут самоосмотр достаточно эффективен. Какие-то изменения видно, когда они еще не дошли до рака, когда это еще диспластический невус. Есть очень простые признаки подозрительной родинки, которая может оказаться предраком или раком кожи: она асимметричная, с неровными краями, разноцветная, ее диаметр больше 6 мм, она растет и меняется. То есть тут даже не надо ходить к дерматологу каждый год: просто смотри на себя со всех сторон с зеркалами. Хорошо, если вы живете с человеком, который периодически видит вашу спину, ягодицы и задние поверхности ног: он может заметить родинки, которые требуют обращения к врачу.
Карта родинок (зафиксированная на бумаге или в специальной программе информация о расположении и характеристиках родинок. — Прим. ред.) нужна тем, кто находится в группе риска. Это, например, солнечные ожоги в прошлом, светлая кожа, меланома у родственников, ослабленная иммунная система, проживание в южных широтах, посещение солярия. Точно определить, принадлежите ли вы группе риска, может врач, хотя мы такое тоже предусмотрели в системе SCREEN.
Вообще, скрининг рака кожи можно делать оппортунистическим. Любой человек периодически ходит к врачу. Если бы все доктора более-менее знали признаки озлокачествления родинок, то можно было бы сильно снизить заболеваемость и смертность от рака кожи. Но у нас пациентов не раздевают, а если раздевают, то не смотрят. А если и смотрят, то не видят.
— Рак шейки матки тоже ведь касается молодых.
— Да, в США рекомендации такие: c 21 года до 30 лет каждые три года делается Пап-тест (цитологическое исследование мазка с шейки матки), а с 30 до 65 лет можно делать Пап-тест вместе с тестом на онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ). Дело в том, что ВПЧ некоторых типов доказано провоцирует развитие рака шейки матки. В Великобритании предлагают с 25 лет до 49 делать Пап-тест каждые три года, а потом до 64 лет — каждые пять лет. Этот подход, по всей видимости, лучше: до 25 лет делать такой скрининг неэффективно, на смертность это не влияет.
— Очень часто от наших гинекологов можно услышать, что нужно проверяться раз в год. И даже те, кто знает, что не надо, говорят, что у наших женщин такой менталитет — если им сказать: «Ходите к гинекологу раз в год», они будут ходить раз в пять лет. Поэтому надо вот так запугивать.
— А проводилось какое-то исследование, где сравнивали менталитет российских, итальянских и португальских женщин? Любопытно было бы почитать. Если ежегодно делать цитологию шейки матки, то вы вредите. Если это так безвредно, давайте делать цитологию ежедневно: утром до работы. Но надо же знать хотя бы элементарную теорию канцерогенеза. Рак шейки матки развивается около 10 лет. Частая цитология опасна тем, что рано или поздно найдут какую-нибудь дисплазию (изменение клеток, в тяжелой форме являющееся предраком. — Прим. ред.). При этом дисплазии в огромном проценте случаев дегенерируют сами. Вопрос: что будет с нашей женщиной, если у нее обнаружат дисплазию? Во-первых, ее напугают. Во-вторых, с ней произойдет целый ряд неприятностей. Ей могут провести конизацию шейки матки (удаление части шейки матки. — Прим. ред.). А это с немаленькой вероятностью приведет к бесплодию, так как повлияет на проходимость шейки матки. Когда вы говорите о больших числах, ответственность больше. Очень может быть, что конкретному человеку нужно говорить: «Ходи каждый год», и тогда он будет ходить хотя бы каждые десять, но не надо обобщать и давать такие рекомендации на популяционном уровне без исследований.
— А что насчет кольпоскопии, когда шейка матки исследуется под микроскопом? В каких случаях это нужно?
— Кольпоскопия — это послескрининговый менеджмент, если можно так выразиться. То есть если что-то не то выявляется при Пап-тесте, нужна кольпоскопия, чтобы понимать, как дальше действовать. Ее не надо делать всем подряд.
— Мы с вами, кажется, обсудили все виды рака, которые можно поймать рано на скрининге. Если остальные вот так не ловятся, то хотя бы как снизить риск развития этих онкологических заболеваний?
Факторов риска, которые могут подвинуть вероятность развития рака туда или сюда, сотни. Да, здоровый образ жизни улучшит ситуацию, но есть факторы, которые мы не знаем. Например, у человека может быть мутация, которую мы еще не связали с раком. То есть нет ни одного фактора риска, о котором мы знаем, но рак развивается. Такое возможно, хотя и маловероятно. Не курить, не пить, заниматься спортом, поддерживать нормальный вес; если у вас не один сексуальный партнер, то постараться вакцинироваться до того, как заразитесь ВПЧ.
Что касается такого канцерогена, как мясо, то даже полный отказ от него лишь незначительно снизит ваш риск развития рака толстой кишки. Рентгенологические исследования повышают риск развития рака, но повышают его настолько незначимо, что если показания есть, то рентгенографию или КТ без вопросов нужно делать. При магнитно-резонансной томографии нет ионизирующего излучения, она не влияет на риск.
Еще есть неоднозначная ситуация с бактерией хеликобактер пилори, которая может жить в желудке. Да, она повышает риск развития рака. Но это не означает, что скрининг на хеликобактер пилори снизит заболеваемость раком желудка. Я во всяком случае таких исследований не видел. Но если бактерия найдена по какому-то другому поводу, тут уже гастроэнтеролог решает, стоит ли применять антибиотики для избавления от нее.
— Есть ли какие-то сайты, где обо всем этом можно узнать подробнее?
Чаще всего сайты на русском не основаны на доказательной медицине, на доказанных утверждениях. Они могут быть и правильными, но гарантии никакой нет, потому что нет ссылок, непонятно, когда последний раз эти статьи обновлялись. А они должны обновляться постоянно, иначе устаревают. Остается только читать англоязычные сайты. Лично мне очень нравится сайт Национальной всеобщей онкологической сети. Там собраны грамотные рекомендации, а главное — ссылки на исследования, на которых они основаны. Это очень удобный навигатор по исследованиям.
Фонд профилактики рака совместно с НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова готовится к запуску первой веб-версии системы выявления рисков и когортного скрининга рака SCREEN. Запуск запланирован на третью декаду марта. Сейчас можно пройти предварительную регистрацию на сайте nenaprasno.ru, чтобы получить приглашение, когда система заработает.