Первая помощь: как помочь человеку при внезапной остановке сердца

В одном из эпизодов британского интерактивного фильма о первой помощи «Lifesaver» мужчина падает без сознания, и случайный прохожий должен оказать ему первую помощь. Случайный прохожий — это вы. По ходу вы отвечаете на вопросы: «Для проверки реакции нужно встряхнуть человека или хлопнуть по щеке?», «Наблюдать за дыханием необходимо пять секунд или десять?» Вскоре возникает вопрос: «Укрыть человека или вызвать скорую и отправить кого-то за АНД?» АНД — это автоматический наружный дефибриллятор, собранный в небольшую коробку, где также находятся ножницы, дезинфицирующая салфетка, перчатки, маска для искусственного дыхания и бритва (вдруг волос на груди слишком много и электроды нельзя будет нормально приклеить). АНД нужен, если у человека возникла внезапная остановка сердца. Чаще всего ее причина — желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. Это такие нарушения сердечного ритма, когда электрическая активность сердца есть, а правильных сокращений, благодаря которым сердце выталкивает кровь, нет. В результате возникает остановка кровообращения, то есть клиническая смерть. Причин у этих состояний множество, такое случается и с детьми, и со спортсменами, но чаще, конечно, с людьми старше 40 лет.

Когда используется АНД, два электрода накладываются на грудь, аппарат проводит электрокардиографию и понимает, нужен ли разряд, чтобы остановить фибрилляцию и дать сердцу возможность начать биться в правильном ритме. Если разряд нужен, устройство оповещает об этом голосом, и случайный спасатель нажимает кнопку со значком молнии. У человека с желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков, которому в первые 10 минут не провели дефибрилляцию, шансов выжить практически нет. Поэтому гораздо эффективнее, когда на помощь приходят случайные свидетели, не дожидаясь приезда скорой.

В российской версии фильма «Lifesaver» вопроса с дефибриллятором не было бы. АНД у нас пока очень мало: эти устройства расположены в сочинском аэропорту, на воздушных суднах, летающих в США, в нескольких крупных компаниях и, вероятно, где-то еще. Даже если вы будете оказывать первую помощь человеку в крупном московском торговом центре, нет никаких гарантий, что там имеет смысл искать АНД. Однако осенью 2015 года Министерство промышленности и торговли заявило, что ситуация будет меняться. Как должны внедряться автоматические наружные дефибрилляторы — и как это происходит у нас?

При повсеместной установке АНД одна из самых главных проблем: где и в каком количестве их размещать. Стоит ли вам покупать дефибриллятор домой? А должна ли школа, в которой учится ваш ребенок, приобрести АНД? Нужен ли такой аппарат в деревне, где живут 20 человек? А в «Ашане»? А в налоговой? По какому принципу вообще размещать АНД, чтобы все были в курсе, где их искать? Вопрос был бы проще, если бы дефибрилляторы стоили дешевле, но сейчас АНД можно купить не меньше чем за 150 тысяч рублей. Пока исследования показывают, что нет особого смысла держать АНД дома, гораздо лучше обучить домашних сердечно-легочной реанимации (непрямому массажу сердца и дыханию «рот в рот»). В остальном все не так однозначно и четких критериев нет. В одном из исследований предлагается устанавливать АНД там, где дефибрилляторы требуются примерно раз в пять лет. По статистике, чаще всего внезапная остановка сердца случается в общественном транспорте, торговых центрах, фитнес-залах, на спортивных аренах, промышленных площадках и т. д. «По западным нормативам в большой организации — на заводе, фабрике — от любой точки до дефибриллятора должно быть не больше 3–4 минут, — говорит Сергей Чирьев, руководитель направления «Кардиология» компании Philips «Здравоохранение». — В России АНД на производстве не очень распространены, но наши коллеги из транснациональных компаний (PepsiCo, Mars и др.) имеют дефибрилляторы на работе. Сейчас мы ведем переговоры с одной из российских добывающих компаний, в которой тоже об этом задумались. Потому что люди погибают на рабочих местах». В самолетах такое тоже случается, и Американское федеральное управление гражданской авиации обязало авиакомпании, работающие на территории США, иметь на бортах АНД. Также рекомендуется размещать дефибрилляторы в школах. И тут есть сразу два плюса: возможность спасти чью-то жизнь и повод рассказать детям о правилах оказания первой помощи.

При таком подходе в США стоимость года спасенной жизни с хорошим здоровьем составляет от нескольких десятков до нескольких сот тысяч долларов (да, государство может оценить, сколько стоит человеческая жизнь и готово ли оно столько тратить). Если размещать АНД в местах, где практически ни у кого сердце не останавливается, то год жизни того, чье сердце все-таки ушло в фибрилляцию, будет стоить несколько миллионов долларов.

Так как АНД — это дорого, то, естественно, хочется как-то защититься от краж. Например, запереть дефибриллятор на ключ, который будет у нескольких человек в организации. Но Британский фонд по борьбе с сердечными заболеваниями предлагает все же рискнуть и не затруднять доступ к АНД.

В 2002 году в Японии внезапно скончался принц Такамадо. Во время игры в сквош у него возникла фибрилляция желудочков, и АНД поблизости не оказалось. На тот момент в Японии дефибрилляторами разрешено было пользоваться только парамедикам. Но толку от этой возможности было немного: они приезжали в среднем через 11,5 минут после вызова, когда давать разряд уже было малополезно. После смерти принца дефибрилляторами разрешили пользоваться всем, и Япония за два года стала вторым по величине рынком АНД. В некоторых местах дефибрилляторы стояли через каждые 300 метров, и многие были встроены в вендинговые аппараты. Только вот мало что изменилось. За 2006 год АНД использовались меньше чем в 1 проценте случаев, когда они были необходимы. Все дело в том, что люди просто-напросто боялись их применять или вообще не знали, что их можно и нужно использовать. С одной стороны, применение АНД — это действительно лишь часть первой помощи, включающей сердечно-легочную реанимацию (СЛР). С другой — лучше применить один лишь АНД, чем стоять и смотреть, как человек умирает без разряда или непрямого массажа сердца. К тому же у некоторых дефибрилляторов есть голосовые подсказки, которые помогают провести сердечно-легочную реанимацию, даже если человек этого никогда не делал.

Часто люди боятся ответственности за то, что своими действиями навредят человеку. Во многих странах закон лоялен к спасателям-добровольцам. Например, в подавляющем большинстве американских штатов оказание первой помощи, к каким бы последствиям оно ни привело, не может считаться поводом привлекать «спасателя» к юридической ответственности.

А можно ли вообще навредить, используя АНД? «Даже если я буду очень хотеть помочь человеку и стану очень сильно давить на кнопку, дефибриллятор все равно не даст разряд, если ЭКГ не показала, что разряд необходим», — говорит Сергей Чирьев. Вероятность ошибочности данного разряда минимальна. Обычный АНД рассчитан на то, что его будут использовать, если пострадавший старше 8 лет (больше 25 кг). У некоторых дефибрилляторов есть переключатель или специальный ключ: если его вставить и повернуть, то разряд будет дан, как для ребенка от года до 8 лет. Если такой возможности нет, то, по всей видимости, можно давать обычный разряд: ткани он не повредит. Бояться того, что от АНД пострадает сам спасатель, точно не нужно. «В человеческом теле электрический ток проходит не любым способом: при дефибрилляции он пройдет между двумя электродами», — объясняет Сергей Чирьев.

Из истории с Японией можно сделать один простой вывод: если покупаете АНД себе в компанию, школу, на производство, потрудитесь отправить на курсы первой помощи хотя бы несколько сотрудников. Национальный совет по реанимации просит также зарегистрировать свой АНД у них, чтобы создать карту дефибрилляторов. В некоторых регионах очень помогает специальное приложение: когда кто-то звонит в скорую, на телефон добровольца поступает сообщение о том, что неподалеку нужна срочная медицинская помощь, приложение также показывает, где поблизости есть АНД.

Алгоритм действий при оказании первой помощи с АНД очень прост. Дефибриллятор нужно применять сразу, как его принесут, и лучше, чтобы это было не позже чем через 3 минуты после начала фибрилляции. При этом если вы единственный свидетель происшедшего, не надо бегать в поисках АНД — надо начать сердечно-легочную реанимацию. Но даже если АНД оказался рядом с пострадавшим в первую же минуту, непрямой массаж сердца все равно необходим: «СЛР следует проводить во время наложения электродов АНД и до тех пор, пока АНД не будет готов к анализу сердечного ритма», — указано в рекомендациях Американской ассоциации сердца. Без сердечно-легочной реанимации шансы выжить у человека падают на 7–10 процентов с каждой минутой (и на 3–4 процента, если СЛР проводится). Когда вы делаете непрямой массаж сердца, вы качаете кровь по телу человека и доставляете кислород в органы и ткани, что не дает им погибнуть. После разряда, даже если он помог, СЛР все равно нужно продолжить, потому что сердце может биться еще очень слабо. Если вы не хотите делать искусственное дыхание, то и не надо. Исследования показывают, что без него первая помощь тоже вполне эффективна.

Осенью Минпромторг объявил, что разрабатывает «дорожную карту» установки дефибрилляторов. В этом ему помогает в основном компания «Альтомедика», которая выиграла грант министерства, в результате чего то выделило 50 миллионов рублей (а потом еще 163 миллиона) на создание отечественного АНД. В итоге «Альтомедика» создала прибор, который «не только ориентирован на замещение импорта, но и имеет экспортный потенциал», если верить пресс-службе Минпромторга. Этот АНД в Росздравнадзоре пока не зарегистрирован.

Зато зарегистрированы другие автоматические наружные дефибрилляторы, в основном зарубежного производства. По принципу действия все АНД одинаковые. Отличия — в деталях. «Например в простоте устройства, — говорит Сергей Чирьев. — Если это дефибриллятор, который, вероятно, будет использовать непрофессионал, все должно сводиться к одной, максимум двум кнопкам. Не у всех получается создать такой дефибриллятор. Есть еще батарея, она должна работать годами. Ты же не будешь каждый месяц ее менять. Также дефибриллятор должен быть пригодным к разным условиям использования: разным температурам, происшествиям. Например, АНД для военных должны иметь определенную ударопрочность. С авиацией отдельная история: там есть главное требование к дефибрилляторам — чтобы их сигнал никоим образом не нарушал работу систем авиатранспорта. Какие-то дефибрилляторы нельзя использовать на стадионе, если идет дождь: они для этого не приспособлены и могут быть опасны».

С 2017 года по 2020-й Минпромторг планирует обеспечить производство 25 тысяч отечественных дефибрилляторов. Как сообщили в пресс-службе министерства, «в первую очередь планируется разместить АНД в метрополитене, аэропортах, железнодорожных вокзалах и поездах». К слову, по закону в медпункте аэропорта дефибриллятор должен быть уже сейчас. В России АНД есть на воздушных суднах некоторых авиакомпаний. Например, одной из первых их установила OrenAir («Оренбургские авиалинии»), у которой есть рейсы в США. АНД находятся на четырех бортах, и все экипажи авиакомпании регулярно проходят курсы первой помощи, где учатся применять дефибрилляторы.

Администрация Московского метрополитена в прошлом году заявила о том, что собирается установить дефибрилляторы в метро. Однако, как сообщили в пресс-службе, пока неясно, когда и где будут размещены АНД, сейчас есть лишь 8 дефибрилляторов — в депо и медпунктах метрополитена. Сергей Чирьев считает, что «лучше, когда АНД есть на каждой станции. В метро особая ситуация. Вот вызывается скорая, стандартное время доезда в Москве — 20 минут. На спасение же человека с внезапной остановкой сердца есть, как правило, не больше 10 минут. Но, допустим, скорая приехала быстрее, врачи спускаются в метро, человека либо транспортируют наверх, либо пытаются ему помочь на платформе, если есть специальное оборудование. А ведь оно не всегда бывает портативным. Поэтому желательно, чтобы АНД были на каждой станции».

Но на самом деле пока повсеместное размещение дефибрилляторов бесполезно. По российским законам первая помощь, которую имеют право оказывать люди без медицинского образования, осуществляется без устройств вроде дефибрилляторов. То есть ими могут пользоваться только медицинские работники. С другой стороны, непонятно, что будет, если нарушить закон и провести дефибрилляцию: используя АНД, навредить очень и очень сложно, и по какой статье будут в таком случае привлекать человека, непонятно: «Применение АНД лицами без медицинского образования на данный момент российским законодательством не регулируется», — пишет пресс-служба Минпромторга. В любом случае таких судов в России не было.

Закон, конечно, собираются менять. Для начала Минпромторг хочет ввести понятие «расширенная первая помощь», которое бы включало в том числе применение АНД. Пока рассмотрение законопроекта затормозилось из-за некоторых бюрократических проблем, но «то, что он лежит без движения несколько месяцев, в общем, обычная практика, учитывая думскую загруженность в финале осенней сессии, — говорит политолог, доцент Института общественных наук РАНХиГС Екатерина Шульман. — Хуже, что он не внесен ни в какие плановые документы на новую весеннюю сессию (Календарь рассмотрения вопросов и программу). Впрочем, это не помешает ему внезапно появиться в повестке, если авторы проекта добудут позитивное заключение правительства и удовлетворят требованиям думского Правового управления. Пока проект выглядит вполне живым».

Если законопроект одобрят, сотрудники МЧС и МВД смогут использовать дефибрилляторы. «Дорожная карта» Минпромторга предполагает, что все остальные получат право применять АНД позже, на втором этапе. К тому времени люди должны будут больше знать о дефибрилляторах и о том, как вообще оказывать первую помощь. Кто, где и как их этому будет обучать — решит Минпромторг «с представителями заинтересованных организаций и ведомств». Как бы долго и тяжело ни внедрялись автоматические наружные дефибрилляторы в России, как бы дорого это ни было, пути назад, кажется, быть не может. «Это настолько благое дело — даже сомнения нет, что это нужно, — говорит Сергей Чирьев. — Об обратных процессах, когда программы по внедрению АНД закрывались, в мире неизвестно, обратного движения нет».

Автор благодарит за помощь в подготовке материала заведующего отделением кардиореанимации Городской клинической больницы № 29 им. Н.Э.Баумана Алексея Эрлиха.