Если мы откроем схему регуляции аппетита у человека, то столкнемся с описанием группы веществ, которые называются инкретины. Это гормоны, которые влияют на работу желудочно-кишечного тракта, например, на то, как движется кишка и с какой скоростью опорожняется желудок. А также на мозг — в частности, на те отделы, которые отвечают за регуляцию пищевого поведения. Инкретины были известны очень давно, но влиять на них мы не могли. Это изменилось: при поиске лекарств для лечения диабета второго типа (он возникает на фоне ожирения) ученые научились синтезировать аналоги инкретинов. Известные сейчас «Оземпик» (семаглутид), «Трулисити» (дулаглутид), «Саксенда» и «Виктоза» (лираглутид) имитируют вещества, которые вырабатываются у нас в ЖКТ, но действуют более длительно. Они замедляют моторику кишки, создавая ощущение наполненности, а также влияют на мозг: подавляют чувство голода, дают ощущение насыщения. Как результат, человек меньше ест и худеет.
Цены на эти препараты на старте были очень высокими, около 30 тысяч рублей в месяц, так что большинство наших пациентов не могли себе это позволить. Потом появились другие варианты с менее частыми инъекциями, и стоимость терапии стала доступной: около 8000 в месяц для «Оземпика», который был зарегистрирован только для лечения диабета. Но мы, врачи, сами создали этого Франкенштейна: в Европе уже вышли исследования этих препаратов в контексте лечения ожирения, доказавшие, что это эффективно и безопасно, и специалисты стали назначать их для снижения веса. Для эндокринологов это было революцией: мы смогли помочь огромному количеству людей с патологическими состояниями, напрямую связанными с ожирением. Их применяли при ИМТ выше 27 и наличии хотя бы одного связанного с избыточной массой тела сопутствующего заболевания: преддиабета или диабета второго типа, артериальной гипертензии, нарушения обмена холестерина (дислипидемии) или синдрома обструктивного апноэ сна.
Но это быстро приобрело огромные масштабы, семаглутид стали колоть все кому не лень уже без назначения врача. Ко мне приходило много пациентов, у которых не было ни избыточной массы тела, ни ожирения, они покупали препарат в аптеке по совету фитнес-тренера и кололи его самостоятельно, чтобы избавиться от желания есть тортики. Весь мир сошел с ума, и производства перестали справляться со спросом. В начале этого года препараты ушли с российского рынка, теперь у нас они доступны только по льготе пациентам с диабетом, для них запасов хватит до 2024 года. При этом кажется, что обитателям спортзалов досталось больше: все-таки у них обычно выше достаток, больше возможностей для получения терапии даже сейчас. В общем, нецелевое использование классной группы препаратов оставляет пациентов, которые реально в них нуждаются, без помощи. Но это все-таки не катастрофа: у нас есть и другие способы лечения диабета. Российская фармкомпания «Герофарм» заявила о намерении выпускать аналог «Оземпика», но сейчас он находится под патентной защитой, то есть производить дженерики пока нельзя. Они «надеются, что правительство РФ примет решение о выдаче принудительной лицензии для защиты пациентов».
Я работаю с пациентами с расстройствами пищевого поведения. К сожалению, им резкое снижение массы тела на фоне медикаментозной терапии без сопутствующей работы с рационом и специфической психотерапии может не только не помочь, но и навредить. Так что для начала необходимо выяснить, есть ли у человека РПП. Если есть, нужно в первую очередь лечить от него, параллельно пытаясь решать соматические проблемы со здоровьем, которые возникли на фоне избытка веса. И только после этого нужно аккуратно помогать человеку снижать массу тела, если для этого есть медицинские показания. Иначе это всегда будет минус 10 — плюс 20, минус 5 — плюс 25. Работать с пациентами с РПП очень тяжело, необходима междисциплинарная команда, и специалистов в этой области очень мало. Семаглутид и аналоги помогают похудеть, в этом сомнений нет, но мы не знаем, сохранится ли этот эффект в долгосрочной перспективе: срок наблюдения пациентов в исследованиях не превышал трех лет. А что будет через пять? А через десять? Люди хотят быстрого решения, но для стабилизации веса необходимо поменять пищевые привычки. Сделать это качественно невозможно, если ты не чувствуешь голода. И получается, что пока человек получает препарат, все классно, а когда мы его отменяем, все возвращается в исходную точку. Можно было предположить, что снижение веса может дать мотивацию поменять образ жизни, но сейчас мы видим, что это так не работает.
Если резюмировать: да, это безопасные и эффективные препараты, обычно они хорошо переносятся. Если у человека есть медицинские показания для снижения веса и нет РПП, то эту опцию можно рассмотреть. Но мы должны понимать, что параллельно нужно корректировать образ жизни: улучшать качество рациона, повышать физическую активность. В таких случаях я вижу будущее у этих препаратов, они могут принести много пользы. В остальных, может быть, лет через пять-десять люди разочаруются. Человеческий организм и психика сложнее, чем кажутся, и не могут быть сведены к таким простым решениям.
Ожирение — бич нашего времени. Современные реалии в виде впечатляющего количества ресторанов фастфуда на каждом шагу и ежедневного стресса приводят к эмоциональным заеданиям и низкому качеству потребляемой пищи. К счастью, современная медицина шагнула далеко вперед, и сейчас мы можем использовать препараты, помогающие человеку, испробовавшему бесчисленное количество неработающих диет и голодовок, справиться с неконтролируемой тягой к пище.
Раньше в таких случаях часто назначали ингибитор липаз, более известный под торговым названием «Орлистат». Он блокирует расщепление и всасывание в кровь жиров, то есть они выводятся через стул: сколько человек съел — столько и вышло. Это симптоматическое лечение, которое не борется с основной проблемой — плохо контролируемым аппетитом.
Сейчас мы используем более современные средства, которые помогают человеку контролировать насыщение, один из них — «Оземпик» (семаглутид). Это препарат из семейства агонистов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1). Раньше эта группа препаратов использовалась только у пациентов с нарушениями углеводного обмена, однако, изучив механизм действия более пристально, ученые пришли к выводу, что их можно применять и для лечения людей с ожирением без диабета. Вещества реагируют на уровень глюкозы: если гликемия в пределах нормы, то сахар в крови остается неизменным; если же выше нормы — снижается благодаря препарату. За счет этого спектр показаний к применению расширяется.
Основной механизм действия аГПП-1 — воздействие на центр насыщения, находящийся в головном мозге. У человека снижается аппетит, уходит тяга к бесконтрольному поглощению пищи, меняются пищевые привычки. Также семаглутид замедляет моторику и прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту, поэтому люди естественным образом снижают размер порций и количество потребляемой пищи. Это несомненные достоинства. Бонусом является кардиопротективное действие препарата, то есть он подходит для пациентов, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или уже имеющих их. У пациентов, принимающих семаглутид, количество смертей от ССЗ снизилось на 12%.
Безусловно, есть и минусы. Препарат нужно вводить инъекционно один раз в неделю, что подходит не всем. Еще парой минусов могут стать возможные побочные эффекты: тошнота, диарея или рвота. Но по опыту моих пациентов могу сказать, что тошнота и диарея проходят через несколько дней, а рвота была только у одного человека — и это стало поводом для немедленной отмены. Могу рассказать на примере одной моей пациентки. Она применяла семаглутид в течение полугода и соблюдала принципы правильного питания. За это время она похудела на 20 кг.
К сожалению, на данный момент в России ни семаглутид, ни его еще более эффективные аналоги недоступны. Сейчас их можно приобрести только за границей за немалую сумму. Мы надеемся, что они все же вернутся на наш рынок, из‑за их отсутствия страдают многие диабетики.
От себя могу сказать, что за этими препаратами будущее медицины, потому что они прогрессивны, надежны и могут использоваться по многим показаниям у взрослых и даже у детей, а, как мы знаем, проблема детского ожирения еще более серьезна.
