В «Благосфере» 14 сентября обсудили проблему неформальных платежей, которые делают российскую медицину условно-бесплатной. Деньги в карман врачу — это подарок или взятка? Где грань между искренней благодарностью и вымогательством? И почему пациенты несут деньги врачам, даже если их об этом не просят? Рассуждают медики, сотрудники НКО и антрополог.

Илья Фоминцев
исполнительный директор Фонда профилактики рака
Павел Бранд
врач-невролог, кандидат медицинских наук. Автор книги «На нервной почве: познавательная медицинская мифология»
Вадим Гущин
хирург-онколог, директор отделения гастроинтестинальной онкологии клиники Mercy, (Балтимор, США), соучредитель образовательного проекта Фонда профилактики рака «Высшая школа онкологии»
Ольга Гольдман
директор службы помощи онкологическим больным и их близким «Ясное утро»
Александр Петровский
заместитель директора по развитию онкологической помощи в регионах ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина» Минздрава России, к. м. н.
Анна Темкина
социолог, профессор факультета политических наук и социологии и содиректор программы гендерных исследований Европейского университета в Санкт-Петербурге
Игорь Виттель
журналист

Текст дискуссии приведен с сокращениями и правками, реплики спикеров изложены не в хронологическом порядке. Полная запись дискуссии опубликована здесь.

Что такое неформальные платежи и насколько они допустимы?

Павел Бранд: Во время учебы мы приходили на кафедру, и нам говорили: «Оперирует у нас только профессор». Когда мы спрашивали, почему [так происходит], все стыдливо отводили глаза. Потом мы узнали, что самый старший и опытный хирург не хотел ни с кем делиться заработанным, поэтому не пускал никого к столу. Но было разделение: взятка — это когда ты вымогаешь. Благодарность — когда тебе несут, даже если ты ничего не обозначал. Это был некий кодекс. Хотя мы знаем, что с точки зрения закона и то, и другое считается элементом коррупции.

Вадим Гущин: Неформальные платежи — это коррупционная система, которая мешает молодым специалистам расти и приносить пользу. В начале 20 века в США хуже ругательства, чем «хирург» не было, репутация их была на нуле из‑за коррупции. [Ассоциация] American College of Surgeons образовалась как раз для борьбы с коррупцией. И это сработало. Сейчас основной прогресс онкологии связан с западной системой образования.

В российском образовании за 20 лет не изменилось ничего. Это вовсе не значит, что нет хороших докторов. Но они [существуют] вопреки системе.

Игорь Виттель: Когда хороший врач не хочет быть нищим — разве это плохо?

Гущин: Я не участвую в рационализации таких вещей. Но знаю, что статистически в странах, где высокий коррупционный индекс, медицина и образование гораздо хуже, чем в странах, где он низкий.

Александр Петровский: Взятка, коррупция и благодарность — это разные вещи. Коррупция — это когда должностное лицо делает нечто, противоречащее законодательству. Врач, который не является заведующим, формально взятку принять не может.

Вымогательство — это однозначно плохо. Единственное, что стоит обсуждать, — это так называемую благодарность, когда пациенту ничего не объявляют. 

Благодарность врачу после медицинского вмешательства — это хорошо или плохо?

Петровский: Мой ординатор получает стипендию 7500 рублей и платит 7000 за общежитие. Слава богу, что благодаря неформальным платежам у него нет необходимости заниматься переводами в ночное время, вместо того чтобы отдавать себя изучению онкологии.

Хорошие люди могут уйти из медицины из‑за того, что у них сложная финансовая ситуация.

Ординатура и аспирантура — это пять лет жизни за 8000 рублей в месяц. Молодым людям тяжело это осилить, не имея другого источника дохода.

Также мы должны помнить про социальные и национальные особенности. Когда я был еще молодым доктором, у меня была пациентка с Кавказа. После лечения она спросила: «Сколько мы должны за лечение?» Я ответил, что нисколько. После этого один из ее родственников сказал: «Ты неправильно себя ведешь. В наших условиях доктор должен знать, сколько он стоит. Ты зачем нас обижаешь?» В некоторых ситуациях людям важно и нужно благодарить, хотя я и говорю, что мне от них ничего не нужно. Необязательно речь идет о деньгах или дорогостоящих подарках: бабушки приносят банки огурцов. У нее душа просит поделиться своими огурцами.

Коррупция, вымогательство и взяточничество не должны замалчиваться. Я крайне негативно отношусь к таким историям. Люди, которые такое себе позволяют, для меня нерукопожатные. Но если у человека от чистого сердца появилось желание отблагодарить, я не вижу в этом ничего плохого.

Илья Фоминцев: [Комментарий по поводу того], что вы перечислили как плюсы. Мы сейчас зайдем на парковку вашего уважаемого учреждения — все эти плюсы прекрасно видны. Прекрасно, что ординатору есть что поесть. Но значит ли это, что еда ему должна предоставляться именно таким способом? Нет, не значит.

Гущин: Я совсем не против того, чтобы доктора много зарабатывали. Но с точки зрения невозможности эффективной образовательной системы это меня задевает. Я считаю, что это нужный и совершенно нормальный разговор в профессиональной среде. Как бороться с этим [неформальными платежами]? Я хочу, чтобы этот вопрос решали врачи, а не Следственный комитет или Минздрав.

Бранд: На мой взгляд, неформальные платежи — это плохо. Но в нашей стране эти платежи непостижимым образом привели к сохранению медицинской системы и позволили советской и российской медицине существовать хотя бы в какой‑то форме. В 90-е большинство врачей остались в больнице благодаря тем платежам, которые несли больные. 

Я больше чем уверен, что пришла эпоха, когда надо заканчивать с неформальными платежами. Если частные клиники более-менее научились с этим бороться, то государственные — нет.

Чем больше клиника, тем больше платежи. Надо это искоренять.

Как врачи впервые сталкиваются с неформальными платежами и сколько денег приносят пациенты?

Бранд: Я сам не заметил, как получил первые деньги от пациента. Девушка, которую я лечил от крайне неприятного синдрома височно-нижнечелюстного сустава, поблагодарила и ушла, а позднее я обнаружил в кармане халата конверт с 30 тысячами рублей — для ординатора первого года бешеные деньги. Я был настолько удивлен, что пошел к руководителю отделения и сказал: «Первые деньги — наверное, надо поделиться». Он ответил: «Это твое. Все свое я сам заработаю». Никто денег не изъял, никто не сказал больше так не делать.

Три года назад я пытался пригласить на работу в нашу сеть клиник двух крутых докторов [из государственных клиник]. Когда они спросили о зарплате, я назвал цифру в 300–400 тысяч рублей в месяц. Они ответили: «Это все очень интересно, но у нас по 600 сейчас». Я спросил: «Государство начало так платить?» На это они ответили, что даже не знают размера своей зарплаты. По 30 операций в месяц, и каждый человек приносит 10–30 тысяч рублей, хоть они ничего не просят.

Как вообще появились неформальные платежи?

Бранд: История с неформальными платежами в медицине пошла от наркома здравоохранения [Николая] Семашко. Когда Иосиф Виссарионович спросил, как же мы будем финансировать современную советскую медицину, Семашко ответил, что хороший врач сам себя прокормит, а плохие врачи нам не нужны (фразу приписывают Семашко, а иногда и самому Сталину. Подлинное авторство неизвестно. — Прим. ред.). С тех пор неформальные платежи стали вариантом нормы. Поскольку государство фактически отказалось финансировать медицину, финансовые обязательства решили переложить на народ.

В крупных городах прийти к врачу без материального поощрения считалось дурным тоном. В Конституции СССР была закреплена условная бесплатность медпомощи, но по факту бесплатно оказывали только экстренную помощь, остальное — либо за деньги, либо за натуральные товары или услуги. 

Моя бабушка 50 лет отработала хирургом. Когда она работала в военных гарнизонах, ей несли конфеты, арбузы — натуральные подарки вообще считались абсолютной нормой. Она не представляла, что за операцию могут дать денег, для нее это было неприемлемо. Когда она переехала работать в больницу Одессы, в первую же смену ей положили в карман деньги. Для нее это было таким шоком, что она отпорола карманы во всех халатах — решила бороться как советский человек и до конца жизни так и не приняла эту систему.

В 90-е годы, когда денег стало мало, я наблюдал в крупном федеральном учреждении, как хирурги вешали на двери кабинетов плакаты «Хирурги цветы и конфеты не пьют».

Подробности по теме
Онколог Илья Фоминцев о рисках развития и профилактике рака
Онколог Илья Фоминцев о рисках развития и профилактике рака

Почему пациенты платят?

Ольга Гольдман: Служба «Ясное утро» обслуживает 80 тысяч обращений в год от пациентов разных нозологий. Половина — онкологические диагнозы.

Маленький комментарий по поводу мединститутов: на третьем курсе студенты уже знают и обсуждают между собой, как, когда и в каком виде они будут получать платежи. Преподаватели об этом тоже знают.

Сегодня я была в кол-центре, где девять человек принимали звонки от пациентов с онкологией, с инсультом. Я задала психологам вопрос, что получает человек, когда он платит врачу. Несколько одновременно ответили мне, что человек платит за человеческое отношение. Есть такое понятие «кабальная сделка». Когда вы покупаете ботинки, вы можете оценить, хорошие они или дырявые, нравятся они вам или нет. Когда пациент приходит к врачу, у него нет инструментов, чтобы понять, хорошее ли это лечение, подходит ли оно ему. Единственное, что у него есть, — это доверие к врачу. Персональное отношение очень нужно человеку в уязвимой ситуации. 

Плата — это персональный доступ к врачу. Некоторые считают, что деньги будут гарантировать им качество помощи.

Моя мама думает, что чем больше дать денег врачу, тем лучше. Мы с ней много раз об этом говорили, и переубедить ее я, к сожалению, не могу. Это наше, советское: «Я ничего не достоин». Самое главное — покупается надежда. Деньги, которые дают врачу, — это торг со смертью.

Понятно, что система воспроизводит сама себя, но я хочу задать вопрос уважаемым докторам: «Вы зачем эти деньги берете? Вы берете их в интересах пациента? Или чтобы вас признали хорошим доктором? Вам не хватает зарплаты и вам нужно кормить семью? [Можно ответить:] «Все так делают», — но где ответственность человека за то, что он делает? Хочется спросить, где товарищеский суд врачей? Почему доктора сами не регулируют эти вопросы и нет коллегиальной ответственности? 

Как неформальные платежи врачам связаны с коррупцией в государстве?

Анна Темкина: В социологии есть такое понятие [Пьера Бурдье], как «коллективное непризнание». Оно означает, что ряд сообществ существуют на условиях того, что они не признают некую проблему. Все знают о ее существовании, но она не признается. 

Неформальные платежи связаны с более широким понятием неформальной экономики и неформального сектора. Изначально неформальный сектор исследовался так: когда все решается не по закону — это как бы отсталость, удел слаборазвитых стран. Когда страна модернизируется — это должно уйти. Такая парадигма сейчас считается устаревшей. Более сложный взгляд говорит о том, что в любом институте есть неформальные отношения. Другое дело, какую форму они принимают. Иногда, даже если идет стремительная индустриализация, растет экономика, — это совсем не означает, что неформальный сектор уходит.

Сторонники либеральных подходов скажут так: «Не надо вообще ничего регулировать, законы только мешают. Все самоотрегулируется, все назначат себе цену, рынок выровняет, и все будут довольны». 

Я бы сказала, что наиболее важными теориями являются те, что подчеркивают множественность неформальных отношений и неформальных экономик. В них есть не только разные платежи и разные сегменты. Есть черная экономика (торговля оружием и т. д.). Есть серая зона экономики — есть даже разные оттенки серого.

Важно то, какое вокруг нас государство. Наш коллега Володя Гельман в своей книге «Недостойное правление» написал, как коррупционные механизмы работают на разных уровнях власти.

Врач — государственный наемный служащий, по идее, он представляет интересы государства. Вырвать медицину из всего этого устройства… Ну можно попытаться.

Второй вопрос — доверие. В российском обществе не доверяют полиции, а с чего доверять медицине? Но доверие можно выстроить к врачу, которого ты знаешь лично. Личные отношения с врачом выстраиваются самым разным образом. Может быть, доктор — соседка по лестничной клетке. А тому, кого ты не знаешь, нужно платить, чтобы создавать доверие. Уровень персонификации в обществе много значит.

Еще один момент — различие легальности и социальной приемлемости. В нашем обществе то, что незаконно, не всегда социально неприемлемо — и наоборот.

Можно ли изменить систему?

Темкина: Мы проводили исследования в роддомах Петербурга, где с 2006 года женщины начали платить в кассу. Статистику мы собирали сами: проводили интервью, наблюдения и представляем, как эта система экономически работает. Женщина платит в среднем 80 тысяч в роддом за отдельную палату и присутствие мужа на родах. Она получает индивидуального врача или акушера и хорошие условия в постродовой период.

Если врач принял 10 родов в месяц, его зарплата составит 2000 долларов. Уничтожило ли это платежи в карман? Один врач мне сказал: «А зачем мне этот геморрой? Я работаю через кассу». Женщины тоже говорят: «А с какой стати я буду платить в карман?» То есть ситуация меняется.

Одна вещь, которую точно можно сделать, — это создать сильное профессиональное сообщество. Когда врача контролирует не Минздрав, а Ассоциация врачей. У меня такое ощущение, что сейчас пошел тренд, когда неравнодушные профессионалы требуют, чтобы система была устроена иначе.

Виттель: Как вы видите такую ассоциацию? Что общего у Павла Яковлевича [Бранда] с неврологом из Омутнинска, если он там есть один на весь город. 

Темкина: Общая забота о пациенте.

Фоминцев: На мой взгляд, существует несколько глобальных управленческих ошибок внутри системы здравоохранения РФ в целом. Главная ошибка — убеждение госуправленцев высшего уровня в том, что медицина не должна зарабатывать денег. Идеальная рентабельность — нулевая. Естественно, в системе ОМС ноль не получается: получается минус, а иногда и сильный минус. 

Второй момент — это маршрутизация, которая полностью противоречит закону об охране здоровья граждан РФ. Был классный советский анекдот: «Если Земля круглая, почему люди с нее не падают?» — «Потому что они прикреплены к поликлиникам».

Вроде как прикрепление к поликлиникам исчезло, но на деле оно не исчезло. У нас в Петербурге есть распоряжение направлять онкопациентов из северных районов в северный диспансер, а из южных — в южный диспансер. Это рекомендация, ей можно не следовать, но все ей следуют. Потому что если они не будут следовать, то к ним придут и придумают, за что натянуть.

Классный пример привела Анна [Темкина, про роддома]. Они ввели минимальную конкуренцию между роддомами — родовые сертификаты (документ дает свободу в выборе медучреждения, где будут проводиться роды. — Прим. ред.), и женщины совершенно спокойно выбирают роддом. Это привело к тому, что врачи стали думать о качестве процесса, об общении с пациентами. Фактически появились конкуренция, свободный рынок. А когда есть конкуренция, есть и прозрачность. Появляется то самое доверие. Роддома стали нуждаться в качественных акушерах-гинекологах. Начали давить на кафедры акушерства и гинекологии с нечеловеческой силой. 

А есть больницы, в которых безразлично, работаешь ты хорошо или работаешь плохо. Поток пациентов все равно идет — это просто факт. 

Как систему изменить? Первый шаг — создать систему ОМС, которая даст клиникам шанс на нормальную человеческую рентабельность. Второй момент — открыть свободный доступ к этим средствам частным [клиникам] и госклиникам в равной степени. Полностью отменить маршрутизацию и ограничения — отпустить это в рынок. Появится конкуренция — появится какое‑то качество. Понятно, что есть «выгодные» и «невыгодные» регионы, регуляция [рынка] должна быть.

Еще один момент: мы, врачи, можем создать очень маленькое [профессиональное] сообщество, которое заявит: «Мы не берем вообще никаких денег [в карман]. Нам нужна зарплата, которая позволит нам это делать». [Врачи, которые принимают деньги] осознанно или неосознанно проводят селекцию пациентов. Поэтому не стоит разделять взятки и благодарность — это оттенки одного и того же. Если такое сообщество появится, я думаю, у него будет огромное количество пациентов.

Подробности по теме
Против гомеопатии и отсталости: как студенты-медики начали учить себя сами
Против гомеопатии и отсталости: как студенты-медики начали учить себя сами